“对不起，那句话总是说不出口，但我会用行动让你知道。”

麻黄升麻汤

01

药物组成

麻黄二两半，去节升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢葳蕤十八铢，一作菖蒲芍药六铢天门冬六铢，去心桂枝六铢，去皮茯苓六铢甘草六铢，炙石膏六铢，碎，绵裹白朮六铢干姜六铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

02

相关条文

《伤寒论》条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”

03

各家论述

陈修园：寸脉者，气口也，经云：气口独为五脏主胃，阳衰而寸脉沉迟也。手足，四肢也，经云：四肢为诸阳之本，阳虚故手足厥逆也。下后阳虚于下，故下部脉不至；下寒则热迫于上，故咽喉不利而吐脓血也。即前所谓厥后热不除者，必便脓血；热气有余，必发痈脓及口伤烂赤之变证也。泄利不止，寒邪在下，所谓厥者必利，亦即下之利不止之义也。正虚邪实，阴盛阳衰，寒多热胜，表里舛错，治寒则遗其热，治热必害于寒，补虚必助其实，泻实必益其虚，诫为难治。仲景不得已，立麻黄升麻汤主之。

张令韶：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以为大热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利，吐脓血，阳热在上也。泄利不止，阴寒在下也。阴阳两不相接，故为难治。与升麻、麻黄、桂枝以升阳，而复以茯苓、白术、干姜调其下利，与当归、白芍、天冬、葳蕤以止脓血，与知母、黄芩、甘草以利咽喉。石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表，则阳气下行，阴气上升，阴阳和而汗出矣。

黄元御：下伤中气，脾肝下陷，故寸脉沉迟，尺脉不至，手足厥逆，泄利不止。胃胆上逆，浊气冲塞，故咽喉不利。相火刑金，故呕吐脓血。是下寒上热，升降倒行，中气颓败，最为难治。麻黄升麻汤，姜、甘、苓、术，温中而燥土，知母，石膏、天冬、葳蕤，清金而降逆，当归、芍药、桂枝、黄芩，滋木而升陷，升麻理其咽喉，麻黄发其皮毛也。

04

笔者解读

病机肺气郁闭，上焦郁热，气血壅滞，中虚停饮

主症咽部痛痒，或溃脓，口渴，泄利不止，手足厥逆，无汗，舌尖红，苔白腻，脉沉滑，尺脉弱

治法透邪散郁，清热和血，温阳化饮

方义

伤寒六七日，过用下法，寸脉沉迟，尺脉难寻，手足厥逆，咽喉不利，咳唾脓血，泄利不止。合参脉沉迟、手足厥逆、泄利不止等证，有似亡阳之危证，然仲景不用附子回阳救逆，且方中干姜用量远小于麻黄，知其非为亡阳，而是阳气郁闭，一如四逆散证之手足厥逆。彼属少阳气郁，故主以柴胡、枳实，此为上焦肺气郁闭，故用麻黄开宣肺气以通阳气。

何以需要麻黄开宣肺气？下之当损其阳气，反见咽喉痛、唾脓血之热证（由方中用石膏、黄芩测知），故知此热毒病机攻下之前即存在，而非变证。此即似《金匮?肺痿肺痈咳嗽上气》篇桔梗汤证之表现。因肺气郁闭，热毒壅滞，反用下法大虚其中气，故见泄利不止，且上焦邪气更盛，见咽喉痛，唾脓血之症，其热毒郁结，非桔梗所能宣通，故用麻黄、升麻以解毒散郁，佐以石膏、黄芩清泄气热。热盛则阴伤，泄利亦损阴液，故用知母、玉竹、芍药、天冬以清热益阴。气血壅滞，故用桂枝、当归、芍药以养血通经，有助于热毒的宣散。中阳虚损，水湿内生，泄利不止，用茯苓、干姜、白朮、甘草以温阳化饮，健运脾胃。方中重用麻黄、升麻，次重用当归、知母、黄芩、葳蕤，知其主在发越郁热，清气养血益阴。后世用此方治上热下寒之证，宜视病机增损其药量而用之。本方证虽云“上热下寒”，实际其寒证主在中焦。

其脉沉迟，亦由上焦气机阻滞导致。《伤寒论》条云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。”其脉迟的病机，即是中焦腑实，阻滞气机，可与麻黄升麻汤证互参。其尺脉难寻，是阴液之虚，而真阳虚损并不明显。

汤本求真《皇汉医学》载一小儿高热惊厥，用还魂汤（麻黄汤）发之而得救（详细医案附后）。读此可明了麻黄发越郁热之用。

经方用升麻仅见于麻黄升麻汤与升麻鳖甲汤，二方均有“咽喉痛，唾脓血”之症，而重用升麻清热解毒，通利咽喉。故需注意升麻于此意在清热，而不宜用易水学派升阳之说来解释。

本方自古以来争议不断，笔者不揣冒昧，浅解如上，欢迎同道批评指正。

附·《皇汉医学》还魂汤医案

此方（还魂汤）为起死回生之神剂，诚不愧还魂之名也。小儿发搐而死，二三日不醒，间有起之者。余通家一芽儿（小儿）曾患此证，医生群集，投以惊药数方（即所谓镇肝熄风之药物），且施针灸，治法殆尽，未见一效，病势已发极点，皆曰不治。余后诸医师至，初诊其脉，则可谓沉绝（热闭之所见欤？），暂对之，则时见而生机仿佛。因向病家曰：“此子虽病势已危，以余观之，全是热邪郁闭之极，若一得发泄，庶几可以回春。”即作还魂汤与之，使其母抱而被覆之，须臾汗出，即醒。盖还魂汤原无发汗之说，今用之使复被，出于余之理想，先觉者请政之。余尝值小儿之发热昏沉者，则务发其汗，十不误一。此证遽用金石脑麝，不唯不醒，反引邪深入于内，祸在反掌之间。喻嘉言曰：“若小儿病发热昏沉，务择伤寒名家，循经救疗，则百不失一矣。”真确论也。

05

方歌

麻黄升麻桂芍姜，知膏天冬苓朮黄，

归蕤炙草十四味，寒热并用调阴阳。

06

参考剂量

07

医案举隅

喉痈

陈逊斋医案：李梦如子，曾二次患喉疾，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复拟干姜黄芩黄连人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父：病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频作，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉病旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在；闭于内，故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈。

喉喑

仝小林医案：患者，女，40岁，素脾胃虚弱。年11月14日因外感风寒之邪发为感冒，流涕，咽痛，恶寒甚，伴体温升高。第2日诸症加重，症见流脓涕，轻微咳嗽，咯痰色黄、质黏，询问医师后服用银翘解毒丸2丸，双黄连4支，另开柴葛解肌汤方药2剂。服用2日后恶寒稍见缓解，余症仍在。第3日因加班咽喉受累，工作9小时后突发暴哑，咳嗽加重，自行含服金嗓子喉宝未见效，遂求诊于仝小林教授。刻下症见：失音，咽喉疼痛，咳嗽连连，咯痰色黄、质黏，青黄脓涕，恶寒，舌淡胖齿痕，苔白腻。西医诊断：急性咽喉炎，声带病变；中医诊断：喉喑，郁火证。予麻黄升麻汤加减：

3剂，每日1剂，早、中、晚饭前分服。

服1剂后患者已能发声，3剂后喑哑即除，咽痛大为缓解。

参考文献

[1]郑玉娇,苟筱雯,逄冰,张培,刘文科.仝小林运用麻黄升麻汤治疗郁火证经验[J].环球中医药,,13(08):-.

[2]汪嵘,李赛美.李赛美临证运用麻黄升麻汤经验[J].上海中医药杂志,,53(03):25-27.

[3]陈劲舟,齐文升.麻黄升麻汤的文献研究及新思考[J].江苏中医药,,50(05):75-77.

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