国医传承与教育研究室第期

国医大家董建华医论（三十二）——运用《伤寒论》寒热并用法的经验

作者：姜杨等

纵观董建华教授的处方，有两个十分显著的特点，一是注重调畅气机，一是寒温并用。后者受《伤寒论》的影响显而易见。本文着重分析《伤寒论》寒温并用法特点以及董建华运用《伤寒论》寒热并用法的经验。

《伤寒论》寒热并用的特点

“热者寒之，寒者热之”，乃治疗之常法，为中医治疗之定则。而《伤寒论》诸方中，寒热并用极具特色。《伤寒论》所列方剂首，据初步统计，寒热并用的方剂，竟多达53首，可见使用之广泛。其内在的构建规律极具科学价值，对后世方剂创建及临床辨证影响深远。

所谓寒热并用，是指将寒热异性的药物合并使用，在八法中属温清两法，亦称温清并用。寒热并用观念的提出，见于《内经》。《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。《伤寒论》面对复杂多变的病情，组方无不考虑到疾病的寒热虚实，处方中无不考虑到药物的相互作用。其寒热并用主要有三个方面的特点。

一、疾病寒热错杂，寒热并用法

1.寒热并用，表里双解法

这里所谓表里双解法，是针对表寒里热而言。表有寒，里有热，寒热并见。表寒当用温热之药散之，但里有热则恐其助热；里热当用寒凉之药清之，但纯用清热又虑其表寒不解。是故寒热并投，外散表寒，内清里热。如38条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发热，宜桂枝二越婢一汤”。二者虽病因不同，但外寒里热的病理是一致的，因此皆用麻黄、桂枝辛温解表，生石膏辛寒以清里热，寒热并用，使表邪得解，里热得清，共奏表里双解之功。此种配伍方法，对外寒入里化热的诊治，极具指导意义。董师认为，临床治疗感冒，一见发热，就投银翘、桑菊之属，甚投苦寒重剂，使一般的感冒，本可汗解却迁延不愈，或生变病。其实外感风寒，桂枝汤、麻黄汤发汗解之；入里化热者，寒热并用，表里双解，才更有效。临床我学习董师经验，常用柴胡桂枝各半汤加减治疗感冒，柴胡、黄芩与桂枝、生姜并用，也是寒热并用和解表里之法，非常有效。

2.寒热并用，清上温下法

《伤寒论》将此法用于上热下寒之证。上热下寒是临床较为常见的寒热错杂证。条“伤寒，腹中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。方以黄连苦寒清胸中热(上热)，干姜、桂枝辛温以温下寒(下利)，桂枝还能宣通上下，半夏辛开结气、降逆和胃，人参、甘草、大枣补益脾胃以调升降。80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦，栀子干姜汤主之”。此乃表证误下，邪热内陷胸膈，又见脾虚中寒下利，以苦寒之栀子清胸膈之热，辛热之干姜温中散寒，药虽二味，最能体现仲景寒热并用之法度。此外，条乌梅丸治上热下寒之蛔厥；条麻黄升麻汤，以寒凉之石膏、黄芩、知母与辛温之麻黄、干姜配伍，上清肺咽，下温脾阳止利；条干姜黄芩黄连人参汤，以黄连、黄柏苦寒清热，干姜、附子、桂枝温散下寒，都是寒热并用，清上温下的代表方剂。此法在现在临床中，也应用得很广泛，如慢性肠炎患者腹痛便清肠中有寒，复见慢性胃炎胃中灼热，董师往往宗仲景之法，黄连、干姜同用，上可清胃热，下可止腹泻，疗效确实。

3.寒温并用，辛开苦降法

寒温并用，辛开苦降《伤寒论》多用于痞证。痞的主症为“心下痞，按之濡，但满而不痛”，其病机是寒热错杂，互结中焦，气机痞塞。条、条、条对痞证做了具体的属述。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤"(条)，此乃误用下法，伤及脾胃，寒热错杂中焦，脾胃升降失司而致心下痞满。以半夏、干姜辛温燥湿，治中焦之寒，黄芩、黄连苦寒降泄，清中焦之热，党参、大枣、甘草甘温，疗中焦之虚，如此寒热并调，辛开苦降，则脾升胃降，痞满自愈，成为中医治疗痞满之法门。我学习后将之用于功能性消化不良、胃食管反流、慢性胃炎之痞满属于寒热错杂者，屡用屡效。条生姜泻心汤，是治疗寒热互结、脾胃虚弱、夹食停饮之痞。“伤寒汗出，解之后，胃不中和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜用量，加生姜而成，散水气、止呕吐之力增强。条甘草泻心汤，治下后脾胃俱虚，寒热错杂，痞利俱盛者，以半夏泻心汤加重甘草用量，以增强补中益气之功。此三方实则同一治法的三种加减，以针对寒热互结、上下痞塞之病理。寒热并用，辛开苦降是治疗脾胃病中焦痞满的基本方法，切中病机，推测此方绝非先制而后用，是来自大量临床实践的经验总结，堪称经方中之经典。

二、用药配伍，寒热并用

《伤寒论》寒热并用，除了是治法上的温清并用，治疗寒热错杂证之外，还有药物配伍舍性取用和反佐用药的特点。

1.舍性取用之寒热并用

药性有寒、热、温、凉之分，而治疗功用则有汗、吐、下、和、温、清、补、消之异。制方时必须根据药物性味和主治功能择宜而用。临床上每每遇到一些问题，拟选的药物功效适合病性需要，但其寒热药性又与寒热病性相悖。对此，《伤寒论》中多采用相反的药性药物，互相制约，消除不宜药性的作用，而保留其功用，即舍性存用。此种配伍方法，《伤寒论》可谓处方的典范。如63条麻杏石甘汤证，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本方即以石膏易麻黄汤之桂枝，以石膏辛寒矫治麻黄之温热，而存麻黄、杏仁宣肺平喘之功效，使辛温解表转为辛凉宣肺定喘之剂。此种配伍在《金匮要略》中尤为突出，如《腹满寒疝宿食病脉证治》篇“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”病属寒实内结，治宜温下，但大黄苦寒之性又不宜于寒实之病性，故加辛温走窜之附子、细辛，矫除其寒性而存其泻下之功效，变寒下药为温下剂。

寒热并用，用一药之性，制约他药之性而存其功效，是方剂配伍中的一种重要方法。实际上，《伤寒论》治痞的半夏泻心汤，虽然医家大多认为是寒热并用，并由此推测痞证的病机是寒热互结，但条原文指出“但满而不痛者，此为病”，并无寒热的论述。条指出，“此非结热，但以胃中虚客气上逆故使硬也”，条指出痞证的病机是“胃中不和”，说明寒热之象在痞证中并不突出，所以干姜配黄芩、黄连的用意，不在寒与热，而是取干姜之辛与黄连之苦，辛开苦降以泻心消痞，有“舍性取用”的用药思维特点。临床寒热象不明显之病，用之亦有效，即是佐证。

2.反佐法之寒热并用

反佐是中医处方用药的一种独特的方法。早在《素问·五常政大论》就指出“治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之”。反佐法是为了避免病性对药性在寒热方面的格拒以致病不纳药而设。用药反佐在《伤寒论》中主要是大热剂中稍加寒凉药，大寒剂中稍加温热药。如少阴篇“少阴病、下利脉微者，与白通汤，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之”(条)；霍乱病篇“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之"(条)，两方均治阳虚至甚，阴寒盛极之证，故用大剂姜、附以回阳救逆，但纯用阳药，恐阴盛格拒而呕，故加苦寒之猪胆汁以为引导之用，这也就是《内经》“甚者从之”之意。但反佐法与反治法是不同的。反佐是用药之法度，真正发挥治疗作用的主药还是“治寒以热，治热以寒”，属于逆治(正治)作用；而反治法，是与正治相对而言的治法，如《伤寒论》条“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，为内真热外假寒(厥)，故用寒剂，条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，为真寒假热，而用热剂，从其假象，故称从治，但依然是治寒以热、治热以寒的方法，与反佐法是不同的。

董建华临床寒热并用法的运用

董建华教授学贯寒温两门，对《伤寒论》娴熟在胸，深受影响，处方中寒热并用的证治随处可见，既有寒热病性的需要，也有舍性取用的法度。

1.感冒

外感风寒，寒郁化热，咽喉肿痛，将外散风寒之荆芥、防风与内清里热之黄芩、栀子同用，重者直接用麻杏甘石汤。在温热病治疗中，也在苦寒剂中少佐温通，令寒药不致呆钝。

2.暑湿

夏令外感暑湿，常将芳香化湿之藿香、佩兰与苦寒清热之青蒿、黄连、黄芩同用，且多用芳香，少用苦寒，辛散以化浊，苦降以开结。

3.麻疹

麻疹疹出不畅，以辛凉之升麻、葛根、蝉衣、牛蒡子与辛温之麻黄、杏仁配伍，发散肌表，透疹外出。

4.哮喘

以麻黄、杏仁、黄芩、地龙组成麻杏芩龙汤，外散表寒，内清里热，治疗热喘；麻黄与大黄合用，治疗痰热互结之喘，以麻黄辛温宣上以蠲其饮，大黄苦泄导下以荡其痰。

5.胸痹

以旋覆花、广郁金、丹参、三七同用，组成治疗胸痹(冠心病)基本方。旋覆花苦降辛散，温以宣通；广郁金苦寒泄降，下气散郁；丹参微寒清热，苦以泄降；三七甘缓温通。以此方加减治疗胸痹(冠心病)十分好用。

6.呕吐

呕吐有寒热虚实之不同，但临床以虚实互见、寒热错杂为多。以党参、甘草、干姜、半夏与黄芩、黄连合用，以党参、甘草甘缓补虚，干姜、半夏温胃止呕，黄芩、黄连清胃止呕。热象不显者，也用黄连，效仲景之法，舍性取用。

7.痞证

《伤寒论》对痞证的论治十分详尽，有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连泻心汤《金匮要略》还载有半夏厚朴汤。董师运用这些方剂治疗痞证，信手拈来，十分娴熟，临证喜用半夏泻心汤和半夏厚朴汤合方，疗效显著。

8.胃脘痛

董师倡胃热学说，治疗胃脘痛擅用清法。胃脘痛寒郁化热者多见，因此多寒热并用以左金丸加桂枝、黄芩，除依据寒热调节吴茱萸、黄连的剂量外，寒重加荜澄茄，热重加栀子，寒热并调，辛开苦降。

9.噎膈

噎膈见于痰气交阻，郁而化热者，以荜澄茄、半夏辛温散结，黄连、栀子苦寒清热，苏梗、木香理气，也寓辛开苦降之法。

10.泄泻

慢性泄泻，脾气已伤，湿热未净，以炮姜、肉桂与黄连、酒军合用。炮姜、肉桂温中鼓动阳气，黄连、酒军苦寒清化湿热。笔者效仿此法，寒热并用治疗慢性溃疡性结肠炎，疗效显著。

11.痢疾

湿热痢疾用芍药汤，黄连、黄芩与当归、肉桂同用。黄连、黄芩苦寒清热；肉桂温热防止冰伏，有反佐之意。至于久痢，脾阳已伤，湿热未净，则以制附片、炮姜、白术与黄连配伍，寒热并用，温脾清肠兼施。

12.便血

便血以热证多见。若中焦有寒，下焦有热，以党参、肉桂、炮姜与白头翁、荷叶合用，党参、炮姜、肉桂温中散寒，白头翁、荷叶清肠止血，防止止血而留瘀。

13.水肿

水为阴邪，易伤阳气，久利伤阴，成阴阳俱虚。以制附片、肉桂温阳，黄柏、知母、鳖甲滋阴，阴阳双补。

14.淋证

古有“淋证忌补”之说，但清利太过，湿热未净，阳气已伤，此时以制附片、肉桂、仙灵脾温阳，鼓动气血，配黄柏、木通、萆薢清利湿热，祛邪外出。

15.痹证

风寒湿三气杂至，合而为痹，以散寒为主。若寒热互结之痹，以川乌、桂枝与石膏、知母合用，川乌、桂枝祛散外寒，外解内热被郁之势，石膏、知母清解里热，以除寒热互结之机。

16.胁痛

胁痛若见气郁化火，以吴茱萸、黄连、元胡、川楝子合用；肝郁脾虚则直接用小柴胡汤，该方亦是寒热并用的方剂。

17.消渴

消渴多由肺胃热盛，消耗津液所致。董师认为气阴两伤更为多见。以黄芪与石膏、知母、生地同用，气阴双补；若过用寒凉，阴阳两伤，更是加用少量肉桂，使命门火复，膀胱气化得行，津液得布，症状较易控制。

18.内伤发热

内伤发热是由于脏腑阴阳气血失调所致，治疗各异。因于气虚发热者，以甘温之黄芪、白术与微寒之银柴胡、白薇、地骨皮合用，甘温除热；气虚明显者，直接运用补中益气汤，此方亦是寒热并用之剂。

19.痿证

痿证多见肝肾不足，常以温阳之仙灵脾、鹿角霜、杜仲与寒凉之黄柏、知母同用，以防温燥伤阴，取反佐之意。阳痿用阳起石、胡芦巴、桂枝与黄柏、知母合用也都同法。

20.失眠

失眠因于心肾不交者，以温肾之熟地、肉桂与清心之黄连、知母合用，交通心肾。

21.口腔溃疡

以滋阴清热之沙参、麦冬、地骨皮、银柴胡与甘温之肉桂、甘草合用，引火归原。

董师对寒热并用法的运用十分广泛，涉及内科诸多病证。其法度深受仲景之影响。胃脘痛、泄泻、消渴、痹证、淋证等是病性寒热错杂，用药寒热并用，此种情况董师强调深入病机分析。《伤寒论》诸多方证看似寒热象不甚明显，但深入分析有寒热错杂之病机。胸痹、麻疹、呕吐等寒热并用，是舍性取用，寒热药互相制约，这在《伤寒论》中比比皆是。董师处方主张灵动，温阳防止伤阴，清火防止过用苦寒。湿热痢疾之用肉桂、痿证阳虚之用知母、黄柏则是反佐，都取法于仲景。寒热并用，是有经验的医家常用的处方配伍。使用的关键，是要准确分析疾病的病因病机，要确实存在寒热错杂的病性，或舍性存用，才能收到好的临床疗效，而用之有度是关键。董师尝谓，左金丸中黄连、吴茱黄用药比例是6:1，变化比例，功效就变了。人体阴平阳秘，受诸多致病因素的侵扰而失衡，或表里阴阳失于会通，或上下阴阳失于均平，导致阴阳偏盛偏衰之病理，出现表寒里热证、中焦寒热证、上下寒热证等寒热错杂证。若仅顾一面而疗之，其功难全甚至有害。但寒热并用，不是简单的寒热药相加，而是辨证分析病机主次，寒热转化，才能提高临床疗效。至于配方中舍性取用，更见医家的功力。

（张元浩整理）

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本文摘编自《国医大家董建华医学经验集成》，作者：姜杨等。编辑：吴晓丽。

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