眩晕是由于情志不调、饮食内伤、体虚久病、失血劳倦及外伤、手术等病因，引起风、火、痰、瘀上扰清空或精亏血少，清窍失养为基本病机，以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”，其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。

案例1

患者李某，女性，38岁，年12月17日初诊。主诉为突发头晕，视物旋转不定一天。头重如裹，伴见胸闷泛噁，痰多黏腻，食少多寐，心悸怔忡，倦怠乏力，舌苔薄白，脉滑细。血压/85mmHg，既往无高血压病史。诊断：眩晕。证属痰湿中阻，上扰清窍，淤血阻络，治宜健脾祛痰、活血通络。方选半夏白术天麻汤加减。药用：法半夏10g、天麻10g、白术10g、茯苓20g、木香10g、泽泻10g、川芎10g、鸡内金15g、郁金10g、竹茹10g、广升麻5g、地龙10g、牛膝10g、甘草6g。3剂，水煎内服，每日1剂，水煎至mL，每剂复煎1次，分早、晚2次温服。二诊：服上方3天后，诸症缓解，效不更方，续服5剂，随访患者无复发眩晕。

按：脾主运化，乃生痰之源，若脾运失司，痰湿中阻，运化失常，致清阳不升，浊阴不降，气血不能上荣于头目，故见头晕、食少、乏力诸证；水气凌心则心悸怔忡；痰浊阻滞，气机不畅，升降失司，故恶心呕吐、胸膈痞闷，治当祛痰为先，痰瘀兼治。方选半夏白术天麻汤。方中半夏辛温，功善燥湿化痰，降逆消痞；天麻甘平柔润，善平肝息风而止头眩，配伍半夏，化痰息风而止眩之力尤强，为治风痰眩晕头痛之要药，故用以为君。臣以白术健脾燥湿，与半夏、天麻配伍，祛湿化痰，止眩之功益佳。佐以茯苓健脾渗湿浊，与白术相合，尤为治痰之本；加泽泻利小便，清湿热，与白术配伍，治疗痰饮所致之眩晕；川芎、郁金行气活血化瘀；木香、鸡内金健脾消积；竹茹清热化痰，除烦止呕；地龙清热定惊，平肝息风，通经活络；升麻发表透疹、升举阳气，《木草纲目》谓其能“消斑疹，行窍血、治阳陷眩运”；牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀通经；使以甘草调和药性。诸药合用，共奏健脾祛痰、活血化瘀通络之功，使病邪尽驱。

案例2：

患者张某，女，61岁，年3月22日初诊，因“头晕3月余，加重半月”入院，患者3个月前无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，曾行活血化瘀、营养神经等治疗，效欠佳；近半月头晕加重，现头晕，头昏沉，恶心、耳鸣，无视物旋转；心慌，胸闷，腹胀，四肢怕热，尤以手足心热，夜不能覆被，平素口干，但不欲饮，纳可，眠差，小便频，大便艰涩难行，先干后稀，舌暗苔白腻，脉沉。处方：附子（先煎）10g，党参15g、生白术20g、干姜15g、炙甘草10g、肉苁蓉20g、磁石30g、豆蔻10g、砂仁2g、枳实10g、生龙牡各30g、肉桂10g、黄连5g、竹叶10g、郁李仁15g、火麻仁15g、杏仁9g。3剂，水煎服，日一剂。

按：此案因口干、四肢热、眠差等症最易辩为阴虚火旺，然口干不欲饮，舌脉与症不符，故本案病机复杂，应细察之。景岳云“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二”，强调“无虚不作眩”。脾主四肢，四肢热乃脾阳虚极，阳气外越之征；久病及肾，火不暖土，不能化阴而成阴结，故便难、腹胀，此即《景岳全书·杂证谟》所载：“阴结证，但察其既无火证，又无火脉……凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也”之意；先后天不足，髓海失充，则眩晕、耳鸣；水液代谢“其本在肾，其治在脾”，“中气不足，溲便为之变”，脾肾阳虚则小便频数；脾阳虚衰，胸阳不展则胸闷、心慌；虚阳上扰，心神不安则眠差；虚阳无力推津上承，则口干不欲饮。此案虽病症复杂，但仍以脾肾阳虚为本，虽症在上，但病变实属中下，当温肾健脾，潜阳散结，故遣附子理中汤加减。方中术、附、桂、草培土伏火，先后天同补，诚如张景岳所言益其火则阴凝自化；配龙牡、磁石以潜镇虚阳；枳实、砂仁、豆蔻畅中有行；辅以三仁通便，少佐黄连、竹叶清心安神。3剂后患者口干缓解，余症同前，查其仍舌暗苔白，实乃证治得法，反之当口干甚，舌红苔黄。原方继服7剂，诸症大为缓解，随访患者无复发眩晕。

案例3

许某，女，75岁，退休干部，年12月6日初诊。主诉发作性眩晕1月余，头晕目眩，行走不稳，手指麻木，视物模糊，健忘少寐，头痛时甚，头胀刺痛，舌暗有紫斑，苔厚腻，脉弦滑，纳差泛噁，呕吐痰涎，胃脘不适，纳少欠馨，大便不调，有高血压史20年，脑梗塞、冠心病10余年，高粘血症、高脂血症10余年，经治好转，刻下腰膝酸软，肢体困倦，头面下肢时浮肿，唇甲肢端紫暗，面色晦暗，证属肝肾不足，脾虚痰滞，气血瘀阻，痰瘀互结，清窍脉络涩滞不畅，发为眩晕，诊断，风眩，高血压病，治拟补益肝肾化痰祛瘀，杞菊地黄汤合半夏白术天麻汤化裁。药用天麻10g、菊花10g、生地10g、川牛膝10g、泽泻10g、石决明15g、车前子10g（包）、炒白术10g、炙远志10g、茯苓15g、法半夏10g、砂仁3g（次下），干地龙10g、枸杞10g、川芎10g、沙菀子10g、葛根10g、准山药15g、勾藤15g、丹参15g，5剂，水煎内服一日2次一日剂，服药3剂后头晕肢麻诸证渐减，血压稳定。二诊诉腰膝时痛，加杜仲10g、川断10g，连服5剂，随访半年未发眩晕。

按：肝肾亏虚，肝阳上亢，痰浊上蒙，夹有血瘀，发为眩晕。《灵枢·海论》曰：“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾精不足，肾气不足，髓海失养，肝阴不足，阴阳失调，肝肾不足，肝阳上亢，虚风内动，脑窍受扰，乃发眩晕，痰浊中阻，脾运失健，肝郁脾虚痰湿酿生，阻滞经络，清阳不升，发为眩晕，正如《丹溪心法·头眩》，“无痰不作眩。”患者心脑血管疾患多年，气滞血瘀，瘀血内停经络，气血不能上荣，脑失所养，痰瘀互结，发为眩晕。《医学正传·眩运》曰“胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经。以散其瘀结。”方选杞菊地黄合半夏白术天麻汤化裁治疗，以补益肝肾为本，化痰祛瘀为标，标本兼顾，虚实兼治，辨治精确，则疗效显著。

案例4

赵某，男，62岁，社区居民，年3月10日诊，主诉：主晕目眩2年，加重10天，腰膝酸软，耳鸣耳聋，健忘少寐，梦扰纷弦，滑泄遣精，尿频而涩，淋沥不爽，纳差脘阻，泛吐痰涎，大便溏泄，腹部寒冷，素体阳虚，形寒肢冷，得温则舒，苔白厚腻，脉沉缓。诊断：风眩，脑梗塞，证属脾肾阳虚。治拟补脾益肾，温化痰湿，方用右归丸合理中丸化裁。药用淡大芸10g、仙茅10g、仙灵脾10g、黄芪20g、党参15g、炒白术10g、茯苓15g、姜半夏10g、广木香5g后下，干姜4g、炙远志10g、菟丝子10g、熟地10g、枸杞10g、鹿角胶10g、天麻10g、杜仲10g、益智仁10g、怀牛膝10g、当归10g、山萸肉10g、淮山药15g。5剂，日服一剂。二诊药不更方，继服10剂，眩晕已除，随访半年未见复发眩晕。

按：眩晕日久，体质虚弱，脾虚不运痰湿内蕴，胃失和降则泛噁腹冷，素体阳虚，脾肾不足，阳不温煦，脾虚湿盛，大便溏泄，脾虚及肾，脾肾阳虚，腰酸乏力，清阳不升，脑窍失畅，发为眩晕，肾精不足，脑窍失充，精关不固，精虚无以化气，日久肾阳亦衰，脾肾阳虚，故以右归丸，理中丸化裁，方中二仙汤加血肉有情之品鹿角胶，温补肾中元阳，填精补髓，熟地、山药、枸杞、山萸肉、杜仲滋阴填精，加当归补血益精，更加党参、黄芪、淡大芸，益气温阳之品补益体质，以理中丸温中散寒益气健脾，全方共奏温补脾肾通脉止眩之功。

小结

临床实践中强调立足于患者具体病情来辨证论治，勿脱离临床实际。因时因地因人辨证论治，半夏白术天麻汤虽是中医治疗眩晕的临床常用方，但病案1体现了半夏白术天麻汤组方配伍的新用活用；病案2中患者病情复杂难辨，须综合权宜，排除假象，着附子理中汤从脾肾双补论治亦取得满意疗效。病案3，为肝肾不足，脾虚痰湿，气滞血瘀，痰瘀互结，病证虚实夹杂，本虚标实，痰瘀互结难治之症，辨证标本兼顾，虚实兼治，辨证精确，用药精准，收效显著。病案4，为脾肾阳虚，精气不足，辨体质论治，补益脾肾之阳，调补精气，气血生化有源，阳气充足，眩晕自愈。

补益肝、脾、肾、脑、气、血、阴津为治疗眩晕的根本所在。“治病必求其本”是治疗眩晕的宗旨。痰浊、血瘀互结是久病眩晕之病机，治当痰瘀同治，扶正祛邪，标本兼顾，虚实兼治，才可以达到调节阴阳、预防康复之目的。

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