太医说：肖相如先生指出：关于疹的形成机理，古今医家都没有疑义，是热入营血的表现。显然，从发生机理分析，疹不属于表证。疹的治法是清气（肺热）凉血，不是解表。若将升麻葛根汤归解表剂，则无治疹之理。况且升麻葛根汤既不解表也不治疹。从组成分析，升麻解表的功效，只见于《中药学》教材和《方剂学》教材的记载，没有用于临床治疗的代表方和例子。《中药学》教材中列举的与葛根解表有关的代表方中，柴葛解肌汤主治三阳合病，方中羌活、白芷是典型的辛温解表药，如果有解表的功效，也不是葛根的作用；葛根汤、桂枝加葛根汤，用葛根是为了治项强，不是解表。另外叶天士、吴鞠通、余师愚几位温病大家皆认为，治疹不宜用升、葛。白芍、炙甘草的配伍，就是芍药甘草汤，与解表、疗疹无涉。四药与透疹相关的方剂唯有升麻葛根汤，而这个方也只见于《方剂学》教材，没有实际运用的例子，《中医儿科学》教材中麻疹的治疗也没有用升麻葛根汤。

关键词：理论争鸣；经典方剂；方证；解表剂；疫病；温疫；升麻葛根汤；太平惠民和剂局方；肖相如；外感病初期辨治体系重构

作者简介：肖相如，男，北京中医药大学教授、主任医师、博导、优秀主讲教师；中国中医研究院第一位肾病学博士，中华中医药学会肾病分会常委，全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭名老中医学医，84年考入湖北中医学院跟随李培生、梅国强教授攻读伤寒专业硕士研究生，87年考入中国中医研究院跟随我国肾病学科创始人时振声教授攻读肾病学博士研究生。曾在湖北省沔阳县毛嘴公社卫生院、医院、湖北中医附院、中国中医研究院从事临床、研究工作，在中国中医研究院研究生部、北京针灸骨伤学院、北京中医药大学从事教学、研究工作。酷爱经典，坚持临床，广拜名师。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，使慢性肾衰的疗效显著提高，并在各地推广，得到卫生部、国家中医管理局的肯定和支持。出版《阳痿治法集锦》、《中西医结合性治疗学》、《肖相如论治肾病》、《肖相如论伤寒》、《发现肾虚》等专著10余部，发表学术论文百余篇。

正文：

三、升麻葛根汤方证辨析

（一）《方剂学》教材中的主要内容

升麻葛根汤（《太平惠民和剂局方》）

组成：

升麻、白芍药、甘草（炙）各十两（各6g），葛根十五两（9g）……

主治：

麻疹初期。疹发不出，身热头痛，咳嗽，目赤流泪，口渴，舌红，苔薄而干，脉浮数……

（二）　　原方的主治

《太平惠民和剂局方》卷二：

大人、小儿时气温疫，头痛发热，肢体烦疼，及疮疹已发及未发。

（三）　　疹不是表证

疹的临床表现是皮肤出现红色或紫红色的、粟粒状的疹点，高出皮肤，摸之碍手，压之退色。

常见的疹就有麻疹。

疹是外感病过程中，气分（肺）热盛，热入营血，血热妄行，出于皮肤所致。

温病学家常将斑疹作为热入营血的证据，如叶天士在《温热论》中说：

“前言辛凉散风，甘淡祛湿，若病仍不解，是渐欲入营也。

营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”

在高等中医药院校教材《中医诊断学》和《温病学》中，将“斑疹隐隐”作为热入营分的特征，将“斑疹透露”作为热入血分的特征。

关于斑疹的形成机理，古今医家都没有疑义，是热入营血的表现。

因为斑疹都是气分热盛，热入营血，斑和疹也可以同见，所以有时候并不细分。

但斑和疹在形态上有区别，在形成机理上也有区别。

斑是胃热炽盛，热入营血；

疹是肺热炽盛，热入营血。

这就是所谓的“斑属阳明，疹属太阴”。

显然，从发生机理分析，疹不属于表证。

（四）疹的治法是清气（肺热）凉血，不是解表

根据疹的发生机理，其治疗方法应该是气血两清，更加明确表述是清肺凉血。

吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第16条中说：

“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；

汗出过多者，必神昏谐语。

发斑者，化斑汤主之；

发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参主之。

禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”

用银翘散去豆豉（应该再去荆芥）清肺热，加细生地、丹皮、大青叶、玄参（银翘散中本无玄参，故无所谓“倍”）清热凉血，这是疹的正确治法，麻疹也应按此法治疗。

显然，疹的治法不是解表。

不仅不是解表，而且要禁用解表法。

升麻葛根汤中的主药升麻、葛根也是禁用药。

小编批注：

肖相如先生认为二药皆不能解表，此处治疹不宜用，是药证不符故。）

（五）升麻葛根汤既不解表也不治疹

升麻在《中药学》教材中的记载为：

“性辛，微甘，微寒。归肺、脾、胃、大肠经。功效发表透疹，清热解毒，升举阳气。”

……

透疹的功效所举的例子就是本方升麻葛根汤，这个方也只见于《方剂学》教材，没有实际运用的例子，《中医儿科学》教材中麻疹的治疗也没有用升麻葛根汤。

升麻在《神农本草经》中的记载为：“味甘、平。解百毒，杀百精老物殃鬼，辟温疫、瘴气、邪气、蛊毒。”

在《名医别录》中的记载为：“味苦，微寒，无毒。主解毒入口皆吐出，中恶腹痛，时气毒房，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。”

没有辛味，没有和解表、治疹有关的内容。

张仲景用升麻的方也很少，《伤寒论》中只有麻黄升麻汤。

麻黄升麻汤证是肺热脾寒证，用升麻的目的应该是清肺热，肯定不是解表，也不是治疹。

《金匮要略》中有升麻鳖甲汤，该方治疗阴阳毒，显然，用升麻的功效是解毒，肯定也不是解表，也不是治疹。

葛根在《中药学》教材中的记载：

“性甘、辛、凉，归脾、胃、肺经。功效解肌退热，生津止渴，透疹，升阳止泻，通经活络，解酒毒。”

《中药学》教材中列举的与解表有关的代表方有：柴葛解肌汤、葛根汤、桂枝加葛根汤。

其中，柴葛解肌汤主治三阳合病，方中羌活、白芷是典型的辛温解表药，如果有解表的功效，也不是葛根的作用；

葛根汤、桂枝加葛根汤，用葛根是为了治项强，不是解表，因为有麻黄、桂枝。

与透疹有关的代表方还是升麻葛根汤，前面讨论升麻的时候已经述及。

《神农本草经》和《名医别录》中也没有葛根治疹的功效，《名医别录》认为其可以解表。

张仲景在《伤寒论》中用葛根的方有葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤、葛根黄芩黄连汤。

其中，葛根汤、桂枝加葛根汤用葛根的目的是升津液以濡养经脉，治疗项强；葛根汤和葛根黄芩黄连汤用葛根是为了升津止泻。

显然，都和解表、治疹没有关系。

《金匮要略》中有葛根汤，用于治疗刚痉，葛根的功效还是升津液以濡养经脉。

温病学家中，叶天士认为斑疹是温病热入营血的表现，治疗方法为：

“如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；

如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。

若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。”

叶天士虽然将这一治法称为“透斑”，但所用药物主要是清热凉血之品，并不是后世所说的辛味宣散的药物。

在叶氏的《临证指南医案》中，治疹也不用升麻、葛根。

另一位温病学家吴鞠通关于疹的病机和治法方药已经在前面介绍了，他认为升麻、葛根等具有升发作用的药是禁忌，提出用银翘散去豆豉加清热凉血药，为临床所常用。

余师愚是温病学家中治疹的专家，著有专著《疫疹一得》。

在《疫疹一得》的疫疹诸方中，前三方为败毒散、凉膈散、清瘟败毒饮。

在败毒散的方后注：

“疫症初起，服此先去其爪牙，使邪不盘踞经络，有斑即透，较升、葛、荆、防发表妙多矣。”

显然，余氏也是不用升麻、葛根的。

从组方分析，方中用升麻、葛根，这两味药最主要的功效是升提，其次是清肺胃热。

白芍、炙甘草的配伍，就是芍药甘草汤，可以滋阴柔肝，缓急止痛，用于阴虚经脉失养的拘急疼痛有效，特别是葛根、白芍、甘草同用，对肌肉痉挛性疼痛效果肯定。

根据药物组成，不能得出升麻葛根汤可以解表、治疹的结论。

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本文摘自《外感病初期辨治体系重构：善治者先治外感·第六章对辛凉解表剂的重新归类研究》，中国中医药出版社出版，原著/肖相如。本文题目为小编新拟，内容有部分改动。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。