细目一：概述

“其下者，引而竭之”、“其实者，散而泻之”。

泻下剂是为有形实邪内结而设，凡燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积之脘腹胀满、腹痛拒按、大便秘结或泻利、苔厚、脉沉实等属里实证者，均可用泻下剂治疗。

里实证的证候表现有热结、寒结、燥结、水结之不同。

热结者，当寒下；

寒结者，当温下；

燥结者，当润下；

水结者，当逐水；

里实而兼见正气不足者，当攻补兼施。

泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故应得效即止，慎勿过剂。

服药期间，应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。

如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。

若表证未解而里实已成，宜用表里双解法；

如兼有瘀血者，配伍活血祛瘀药治之；

兼有虫积者，配伍驱虫药治之。

年老体虚、病后伤津、亡血者，以及孕妇、产妇、月经期女性，均应慎用或禁用。

细目二：寒下 　　

Ⅰ大承气汤（《伤寒论》） 　　

大黄(实)　厚朴(满)　枳实(痞)　芒硝(燥) 　　峻下热结。 　　

（1）阳明腑实证(痞满燥实)。大便不通(实)，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚至潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 　　

（2）热结旁流，下利清水(VS温里剂的下利)，其味臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 　　

（3）热厥、痉病、发狂等由里热实证所致者。 　　

临证应用本方，以痞、满、燥、实四证及苔黄、脉实为主要依据。釜底抽薪、急下存阴

1.小承气汤(痞满实，热邪不重，以大便不通为主)：若阳明腑实，燥证未具而痞满亦较轻者，去芒硝，并减枳实、厚朴用量以轻下热结。

2.调胃承气汤(热象较重)：若燥实在下，而痞满之证未具或较轻者，去枳实、厚朴，加甘草以缓下热结。 　　

Ⅰ大黄牡丹汤（《金匮要略》） 　　

大黄　牡丹皮　桃仁　冬瓜子　芒硝 　　

泻热破瘀，散结消肿(内痈不溃)。 　　

肠痈初起(急性阑尾炎可辩证使用。联系，肺痈→千金苇茎汤)，湿热瘀滞证。少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自凋，或善屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

大黄、芒硝、桃仁、甘草、桂枝(温通血脉，防止过于寒凉，冰伏血脉)＝桃核承气汤

大黄、芒硝、桃仁、丹皮、冬瓜子(祛湿)＝大黄牡丹汤 　　

Ⅰ大陷胸汤（《伤寒论》） 　　

甘遂　大黄　芒硝 　　

泻热逐水。 　　

水热互结之结胸证。心下痛，按之石硬，或从心下至少腹硬满痛，拒按(热证→大陷胸，寒证→大建中)，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，心中懊，舌上燥而渴，苔黄腻，脉沉紧，按之有力。 　　

寒下证候辨识 　　

里热积滞证：大便秘结，苔黄厚，脉实

□见痞满、燥、实四证及苔黄燥、脉实---大承气汤

□肠痈右下腹疼痛拒按，右足不可伸，舌苔薄腻而黄，脉滑数---大黄牡丹汤

□心下硬满疼痛拒按，脉沉有力---大陷胸汤

细目三：温下 　　

Ⅱ大黄附子汤（《金匮要略》） 　　

温里散寒，通便止痛。 　　

阳虚寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热(正气不虚，交争剧烈故也，温脾汤证正气已虚，故无发热)，手足厥冷(寒邪从外而入，用细辛)，苔白腻，脉弦紧。 　　

Ⅰ温脾汤（《备急干金要方》） 　　

大黄　附子　干姜　人参　芒硝　当归　甘草(卷十五温脾汤较本方少芒硝、当归)攻下冷积，温补脾阳。 　　

阳虚寒积证(脾阳不足所致)。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。 　　

本方所主证候乃脾阳不足，寒积阻结所致。方中附子温壮脾阳，解散寒凝；大黄泻积通便，荡涤邪实。合而温中寓通，攻下冷积为君。大黄属“去性存用”之法。

细目四：润下 　　

Ⅱ麻子仁丸（《伤寒论》） 　　

麻子仁　芍药缓急止腹痛　杏仁降肺通肠，润肠通便　枳实　厚朴　大黄　（蜂蜜） 　　

润肠泄热，行气通便。 　　

脾约（肠胃燥热，脾津不足证）。大便干结，小便频数(热)。 　　

Ⅰ济川煎（《景岳全书》） 　　

当归　牛膝　肉苁蓉　泽泻　升麻　枳壳 　　

温肾益精，润肠通便。 　　

肾阳虚弱，精血不足证。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。

以补为通，寓通于补，寄降于升，无通便药“升麻有欲降先升之理” 　　

润下证候辨识 　　

津亏便秘：大便干结

※脾约证：大便干结，小便频数---麻子仁丸

※小便清长，腰膝酸软，舌苔白，脉沉迟---济川煎

细目五：逐水 　　

Ⅰ十枣汤（《伤寒论》） 　　

芫花　甘遂　大戟　大枣 　　

攻逐水饮。 　　

（1）悬饮。咳唾胸胁引痛(特征性词汇)，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。 　　

（2）实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。(五皮散亦一身悉肿，但无二便不利；实脾散，治脾肾阳虚，水饮内停，有身半以下肿甚，但无二便不利) 　　 　　

服法：冲服药末十枣非君非汤剂。平旦服(晨起空腹服)。得快下利后，糜粥自养(联系:桂枝汤亦需啜热稀粥)。每服0.5～1ｇ，每日1次，以大枣l0枚煎汤送服。

Ⅱ舟车丸（《丹溪心法》）

行气逐水。

水热内壅，气机阻滞证。

黑丑（黑牵牛）甘遂大戟芫花大黄轻粉槟榔青皮陈皮木香（4+3+2+1）

Ⅰ黄龙汤（《伤寒六书》） 　　

大黄　芒硝枳实　厚朴　人参　当归　甘草　（桔梗　生姜　大枣） 　　

泄热通便，补益气血。 　　

阳明腑实(痞满燥实大承气汤证)，气血不足证(虚实并见)。下利纯稀水(热结旁流)，脘腹胀满，硬痛拒按，身热口渴，神倦少气，谵语，甚或循衣摸床，撮空理线(气虚危候)，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。 　　

桔梗，既开宣肺气以利通肠，“欲降先升”、提壶揭盖。又与人参相配，补升并用，而防正随下脱。

Ⅰ新加黄龙汤（《温病条辨》）

大黄芒硝生地麦冬玄参当归海参人参姜汁生甘草

泄热通便，滋阴益气。

热结里实，气阴不足证。辨证要点：便秘+热+气阴虚。大便秘结，腹中胀满而硬．神倦少气（气虚），口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。

姜汁反佐，防止拒药不受，又能降逆和胃，保护胃气。

Ⅱ增液承气汤(《温病条辨》)

玄参一两（30g）　麦冬连心，八钱（24g）　细生地八钱（24g）　大黄三钱（9g）　芒硝一钱五分（4.5g）

滋阴增液，泄热通便。

阳明热结阴亏证。大便秘结，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。

◎总结

1.寒下：三大大承气、大陷胸、大黄牡丹汤峻下热结泻热+逐水/破瘀

2.温下：阳虚冷积温脾汤、寒积里实大黄附子汤脉紧痛剧或热

3.润下：麻子仁丸、济川煎

4.逐水：十枣汤、舟车丸

5.攻补兼施：黄龙汤、新加黄龙汤、增液承气汤攻下热结+益气养血泄热通便+滋阴益气/滋阴增液