颜德馨老先生融师承家传与院校教育为一体，长期从事疑难病证的研究，创立“衡法”观点，为诊治疑难病证建立了一套理论和治疗方法，其带教经验别有特色，其医案点评多有师徒问答解疑，加以引申，别开生面，可供大家学习。

今天学习他老人家治疗一例疑难杂症，以活血化瘀法治疗血小板减少性紫癜，与临床一些医家益气健脾，凉血止血有别。

血小板减少案

赵某，男，47岁。年6月13日初诊。

主诉：全身反复出现紫癜一年余。

病史：一年来全身反复显现紫癜，以两腿内侧为著。检查血小板18×/L而入院。经西药强的松、辅酶A等治疗月余，血小板计数24×/L，因疗效不显，转至中医病房治疗。

初诊：全身少量紫斑及细碎瘀点，颜色紫红，下肢尤甚，伴头昏乏力。脉细弦，舌质紫，苔黄腻。久病必有瘀，旧瘀不散，血溢不止，新血不生。拟桃红四物汤加减以清其源。

处方：当归9g，赤芍9g，川芎9g，红花9g，生地12g，桃仁9g，丹参15g，升麻3g，虎杖30g，大枣7枚。7剂。

二诊：(年6月21日)面红，齿衄，口腔黏膜及舌上均有血疮，瘀血得散之征也。口干欲饮，脉小数，舌质红，舌苔薄。转以玉女煎立法，清化瘀热而安血络。

处方：石膏(先煎)30g，麦冬9g，知母9g，牛膝9g，丹皮9g，鲜生地30g，赤芍9g，茅根、芦根各30g，生蒲黄(包)9g。7剂。

服药后齿衄止，下肢仍有瘀点，继以桃红四物汤加减，祛瘀生新并加鳖甲胶、龟板胶等益精血，服药月余，下肢瘀点渐退，血小板上升至60×/L，一般情况良好而出院。初入病房尚用强的松每日10mg维持量，经投中药，激素逐步减量，终至全部撤除。

阐微：血小板减少症，中医名曰“斑毒”、“葡萄疫”、“丹疹”，认为多由营血热毒或胃热灼络，迫血妄行，属热证实证。急性期不及时治疗亦可转为慢性。临床上慢性较常见，呈持续性或反复发作，病程缓慢。多由脾虚不能统血，气虚不能摄血，以致血不循经溢于络外，或肾虚火旺，扰乱营血而离经妄行者。但临床所及，瘀血为患者也不少，诚如唐容川所谓“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法”。初诊时患者全身紫斑，属热毒郁于营血，蕴蒸络脉，外溢皮肤之症，邪热久郁，必耗阴液，阴虚阳扰，灼伤络脉，迫血妄行，血瘀肌肤。在治疗过程中，贯穿活血化瘀法，其对“血虚”、“失血”、“血瘀”都有较好的治疗效果。初期清热化瘀，继而滋阴降火，凉血散血；后期加用补益精血之品，引血归脾。经治患者症状渐消，疾病趋愈。

问疑：血小板减少症多表现为皮肤黏膜及内脏广泛出血，有时可因严重出血而死亡，您却为何喜用活血化瘀法而治本病？

解惑：出血的确是本病最迫切需要解决的问题，但究其原因，涉及心肝脾肾，错综复杂，虚实互见，与气血障碍最为密切，故血液病治疗最重要之手段是通气活血。我归纳总结为二十四字方针：“平衡阴阳，补其不足，删其有余；调畅气血，疏导壅滞，促其生化。”不难发现其中活血化瘀法贯穿始终。中医早有“血无止法”的观点，具有临床指导意义。因为离经之血不仅阻碍新血再生，而且可使血行不循常道而加重出血。忆四十年前，我应学生吴某之邀，为乃父大咯血诊治，初投犀角地黄汤不效，意颇惶惑，思索再三，后加生军一味，一剂而瘥。遂体会到活血药对出血性疾患并无禁忌，相反还可对止血有促进作用。

问疑：我们知道活血化瘀的药物有很多种，您在治疗本病活血化瘀药物的选择上有何独到见解？

解惑：本病在初期，多由于外感，而出现血热妄行之皮肤紫斑，烦躁，舌紫，脉数等症，治应以清热活血为主，多选用丹皮、生地、赤芍、广犀角粉(吞服)等凉血散血之品。病至中期，多见紫斑、心烦、盗汗、潮热、舌紫、脉细数等阴虚火旺之症，多选用生地、知母、黄柏、地骨皮、丹皮、女贞子、旱莲草等滋阴降火活血药物。病之后期，多出现面色萎黄、头晕、神乏、舌淡、脉缓等脾气虚弱症，多用当归、熟地、白芍、枣仁等养血活血之品。无论急性慢性，多见瘀滞窍络，血行障碍，血不归经反复出血，我临床习用化瘀药物如生蒲黄、参三七、赤芍、大黄、桃仁等，获益良多。

问疑：您为何在初诊时应用升麻、虎杖这两味药物，它们的应用有什么特别的意义吗？

解惑：在活血化瘀为主的治疗中，每加升麻以举清阳之气，虎杖以祛瘀降浊，二味相配，升降气血，加入方内有调整气血生长之功。在长期应用中，我发现两药合用，能在促进代谢平衡、增强和抑制免疫中发挥效用。现代药理学研究也发现升麻具有促进造血的作用，进一步印证了我的理论。

体悟：血小板减少症属“血证”范畴，历代从“虚”论治居多。颜老倡导“旧瘀不散，血溢之处，新血不生”的诊治思路，认为血证从“瘀”论治是治病必求其本的治法。本例患者一年来全身反复显现紫癜，虽伴头昏乏力等虚弱之象，但颜老仍采用桃红四物汤加减以清其源。若见血止血，则永无向愈之期也。方中虎杖与升麻同用，升麻能升能补，清热解毒，益不足，删有余，虚实之证皆可取用，尤善治有血象偏低症状的多种血证，配清热凉血之虎杖，有提高血象之功，与桃红四物汤同用则去瘀生新力著。

看黑板划重点：

血小板减少性紫癜，临床上即使伴见气虚乏力的表现，仍需要注意活血化瘀药物的使用，在整个发病阶段活血化瘀必不可少，可以起到很好的作用，颜老的经验用药：生蒲黄、参三七、赤芍、大黄、桃仁，皆可根据临证选用。

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文章内容摘自《颜德馨临证实录》，中国中医药出版社出版，作者/屠执中。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。

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