第四节润下剂

麻子仁丸（阴柔润下，破积行滞法）汉张仲景《伤寒论》麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以利为度。脾约，大便难，小便数，关脉浮涩者。金成无已：约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。麻仁味甘平，杏仁味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁，润物也，《本草》曰：润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主，是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴味苦温，润燥者必以甘，甘以润之；破结者必以苦，苦以泄之，枳实、厚朴为佐，以散脾之结约。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣（《伤寒明理论》）。明许宏；趺阳脉者，乃脾胃之脉也，脉不当浮，今反浮者，若非胃气虚，则胃气强也。浮而涩者，为胃气燥，大便则难，其脾为约。约者，束也，此必汗出多，走亡津液，胃气燥涩，大便不得通也。趺阳脉浮者，虽大便难，尤不可以用大承气等汤下泄之者，仲景故配以麻仁丸方以润导之也。故用麻仁为君，杏仁为臣，二者能润燥也；以枳实、厚朴能调中散气为佐；以芍药之酸能敛津液，大黄之苦能泄能下，二者为使，以通导而引润下也（《金镜内台方议》）。清吕震：按经言太阳阳明者，脾约是也。此与攻胃实不同，故用芍药以益阴，麻、杏以润燥，而大黄、厚朴分两皆从轻减，服止十丸，以次渐加，皆示不欲遽下之意（《伤寒寻源》）。清王旭高：脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，滋柔润下，以遂脾欲，非比胃实当急下也（《王旭高医书六种》）。清陈灵石：脾为胃行其津液也。今胃热而津液枯，脾无所行而为穷约。故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥；大黄、芍药苦泄之药以破结；枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液，而小便数已，还津于胃中，而大便难已也（《伤寒论集注》）。清尤在泾：浮者，阳气多，清者，阴气少。而趺阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也。犹弱者受强者约束，而气馁不用也。脾不用而胃独行，则水流并趋一处，而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴，所以泄令胃弱，杏仁、芍药，所以滋令脾厚，用蜜丸者，恐速下而伤其脾也。即取润导之意，而少加之力，亦伤寒下药之变法也（《伤寒贯珠集》）。近代程门雪：麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味，治脾约不大便。丸者缓也，方法颇平稳，或谓非仲景方，然可备用。丸以蜜者，润其燥也。每服十丸，日三服，渐加，以利为度。其法甚稳妥，故可取仿也。或谓麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤，厚朴用一尺，均非仲景法度也。言之虽甚有理，惟治疗上但求其法为取，便当记以备用（《书种室歌诀二种》）。

通幽汤（养血润肠法）元李杲《兰室秘藏》炙甘草一分红花一分生地黄五分熟地黄五分升麻一钱桃仁泥一钱当归身一钱水煎。调槟榔末五分服。大便难，幽门不通上冲，吸门不开噎塞，大便燥秘，气不得下，治在幽门。近代冉先德：胃分上下二口，上为贲门，下为幽门，贲门梗阻，食不得下，并出现喷射性呕吐，幽门梗阻，胃肠通道失灵，则出现噎塞、便秘和一系列肠胃不适，本方用清热养阴、活血导滞法治之，适合慢性胃炎引起的幽门功能不全，方中生地、熟地为养阴之品，红花、桃仁、当归为活血化瘀之药，用升麻者，在与“欲降者必先升之”，是中医的辩证疗法，一升一降，其气乃通，这种用法在中药处方中甚多，读者细细体会其立法之妙，用之得当往往起画龙点睛的作用（《历代名医良方注释》）。李氏此方，旨在养血之血，与桃红四物之意旨，不甚相远。去川芎之辛窜，芍药之敛摄，加槟榔、升麻者，一升清阳，一破积滞，复肠胃升降之职耳。为后世养血润燥诸方之渊源焉。

陆氏润字丸（清下疏化法）陆养愚《三世医验》汤炒锦纹一两制半夏前胡山楂肉天花粉广陈皮白术枳实槟榔各一钱二分五厘每药须略炒或晒干为末，姜汁打神曲为丸，如梧子大，每服二三钱。实热食积，脘痞不食，腹痛便秘；并治夏秋利下赤白。近代何廉臣：此丸善治湿热食积，胸满不食，腹痛便闭及夏秋赤白痢等症，最稳最灵（《重订广温热论》）。陆氏此方，以治湿热食积、痢疾滞下者也，以湿热、滞下，病因相近，亦异病同治之例也。方从枳朮、二陈二方衍化，以复脾胃升降之用，变汤为丸，取其缓图。加大黄、槟榔者，以荡涤宿垢，一消积磨痞；加前胡、花粉者，一开肺气，一润肺燥，以肺与大肠相表里也；山楂、神曲以为消导化滞之用。何氏极赞其效用之灵验，信非虚语。

千金地黄煎（甘寒辛润法）唐孙思邈《千金要方》生地黄汁枸杞根汁各二升真酥生姜汁一合荆沥竹沥各五升天冬去心人参各八两茯苓六两大黄栀子各四两上十一味，以后五味为细末，入前六汁内，调服方寸已，再服渐加，以利为度。治风热心烦，咳喘便秘，脾胃热壅，食不下。清喻嘉言：按此方补虚，清热，润躁，涤痰，除风，开通瘀壅，美善具备，诚足贵也。因养血豁痰，难于两用，姑举此方为例。以听临证酌量。又四肢不举，脾土属虚属实，分途异治，苟其虚实不甚相悬，此方更在所必用，法无穷尽，人存政举，未易言耳。近代张山雷：热风而心烦闷，明是内热所生之风。脾胃内热，而致不能食，则壅塞甚矣。故于凉润队中，加大黄以泄其积热，又是一法。方中冬、地、人参，养阴润躁，于燥热之证为宜。若有痰壅，不可混用。生姜汁殊嫌太多，宜减去十之九。千金地黄煎，治熔涤痰，泻火、补虚、润躁于一炉，乃复方多用之例也。为痰热壅盛，大肠风秘，心烦咳喘、便秘者而设。方用荆沥、竹沥清热涤痰，枸杞根汁清肺中伏火，山栀涤热除烦，大黄通腑泻热，茯苓导热下行，生地黄汁、天冬、真酥济热生津而润肺燥，如果痰热壅盛，心烦便秘者，人参恐非所宜也，学者辨之。

济川煎（滋柔润利法）明张介宾《景岳全书》淡肉苁蓉四钱淮牛膝二钱绿升麻五分，蜜炙油当归三钱福泽泻一钱五分枳壳七分，蜜炙水一钟半，煎七分，食前服。凡病涉虚损，而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂，必不可用，若势不得不通者，宜此主之。明张景岳：济川煎，凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用，苦势有不得不通者，宜此主之。此用通于补之剂也（《景岳全书》）。清王旭高：济川煎、玉女煎二方，一寓通于补，一寓补于清，皆景岳超出之方也。通灵治变，足可为法（《王旭高医书六种退思集类方歌注》）。清何秀山：大便秘一证，有热结，有气滞，有液枯。热结则诸承气为正治，因已。气滞必求其所以滞之者，而为之去其滞，如食滞则枳实导滞；痰滞则加味凉膈；瘀滞则桃仁承气；饮滞则蠲饮万灵；寒滞则厚朴七物；热滞则六磨饮子，皆足奏功。液枯多兼热结，则养荣承气为正治；若液枯而兼气滞，轻则五仁橘皮，重则张氏济川。

夫济川煎注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐肉苁蓉、牛膝以成润利之功（《重订通俗伤寒论》）。药有四气五味，升降浮沉开阖之性，故为医者，须熟知其理而顺其性，俾与病机丝丝入扣也。景岳此方，选药至为精当。苁蓉配牛膝，苁蓉味甘气微温，养五脏益精气，补肾强阴而性柔润，牛膝味甘性微寒，滋肾养肝，强筋壮骨而性主下泄。二者相辅相成，以图根本；当归配枳壳，一辛润以补肝体，一辛散以泄肝用；升麻配泽泻，一升清气以输脾土，一降浊阴而泄火府。其构思之巧，配伍之精，堪为后学取法焉。

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