几年前读何绍奇先生《读书析疑与临证得失》，作者早年读书札记中引《夷坚乙志》张锐一案，粗粗读过，印象不是很深。及近来温课，再读此案，方觉有颇多玩味之处。

《夷坚乙志》载：蔡某之孙妇，产后大泄不止而咽喉肿痛不能入食，众医咸谓此病一实热一虚寒，又值产乳，不可救治。张锐一附子理中丸裹以紫雪丹，使吞之，咽喉即平，泄亦止。何按：咽喉肿痛，当用凉药泻火，腹泻不止，又当用热药温中，清上碍下，温下碍上，但究实也不过是寒温并用，上热可清，下寒可温，故同用不妨。用附子理中丸裹以紫雪丹，用意很巧，也很有胆识。

绍奇先生关于张锐案的核心病机分析得已经很清楚，清上与温中（下）并行，寒温并用，诸症得解。忆及《伤寒论》中有一方专为此证而设，上为喉咽不利吐脓血，下为泄利不止，纵仲景也无奈写道此病“为难治”，这个方子便是麻黄升麻汤，可惜此方因后世注家颇多争议而为人所不识。

麻黄升麻汤，出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，列第条。原文如下：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

《伤寒论》厥阴病篇凡56条（-），17方，其中复出方10首，从提纲开始，依次列举了如寒厥（通脉四逆汤）、热厥（承气汤、白头翁汤）、蛔厥（乌梅丸）、脏厥（）、痰厥（瓜蒂散）、气厥（四逆散）、血厥（当归四逆汤）、水厥（茯苓甘草汤）等诸多厥证，大体的病机则是条所言：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥；厥者，手足逆冷者是也。阴阳本来在人身相贯周流，你中有我我中有你，精气血津液的运行无不依赖人身阴阳气化推动。倘若外邪侵犯或脏气不和化生壅滞，阴阳运行受阻，不相顺接，则为厥证。阴阳运行或阻于头面，或阻于脏腑，或阻于四肢。当然，并不是所有的厥证都有手足逆冷的症状，手足逆冷更不是厥证的共同特点。

本文提及的麻黄升麻汤，则是上热下寒，正虚阳郁引起的厥证。顺文解释，此证或因素体中阳不足，复患热症甚至热结于肠腑，熏蒸而上，阳气郁于喉咽，医者不识寒热上下，但以下法攻之，更伤阳气，寸脉本当浮数反变沉迟，在上之阳郁不解，破溃动血而喉咽不利吐脓血；在下之阳气更伤，泄利不止。上热下寒之厥证已成，如绍奇先生所言：清上碍下，温下碍上。于是仲景出此方，皆上焦阳郁，温在下之虚寒。

我对这个方子分析过多次，图解如下：

《伤寒论直解》解此方如下：伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以内在热不解而大下之，虚其阳气，故寸脉沉迟，手足厥逆也。下为阴，下部脉不至，阴虚不能上通于阳也。咽喉不利吐脓血，阳热在上也，泄利不止，阴寒在下也。阴阳两不相结，故为难治。与升麻、麻黄、桂枝以升阳，而复以茯苓、白术、干姜调其下利；与当归、白芍、天冬、萎蕤以止脓血；与知母、黄芩、甘草以利咽喉；石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表，则阳气下行，阴气上升，阴阳和而汗出矣。此方药中驳杂，意义深长，学者宜潜心细玩可也。

此方以理中汤合桂枝汤为基本方，奠安中焦阳气，同时桂芍化气调阴阳通达四末；麻黄升麻升提在上之郁阳；黄芩、知母、石膏清喉咽之郁热，天冬、当归、玉竹养既耗之津血。寒热并用，清上温下。所以说张锐以附子理中丸裹紫雪丹之法，与此方用意如出一辙。

然而该方因用药达14味，为《伤寒论》之最，自柯韵伯肇始，引起后世诸多医家争议。柯韵伯《伤寒来苏集》就曾批评：“旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”；“且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥幸之符也”。再有后世舒驰远、汪机、郑钦安、丹波元坚、山田正珍、陆渊雷、叶橘泉、任应秋、胡希恕、郭子光等前辈均对此方持否定意见。

比较有趣的是程门雪先生对此方的态度。程先生早年初读此方，写下“方杂不纯，必非仲景方”于侧。及数年后再读，方识其中趣味，乃写道：“前谓此方之误甚明，今觉不然，记于下……其药似杂乱而实不杂乱，纵非仲景方，亦后贤有得之作，未能一概抹杀也……柯氏未之思，遽下断语，不当也。乙酉读此条，得其解，因记其大略于旁，学无止境，勿遽自以为是也，观此可征”。

《伤寒论》中治上热下寒之方不少，小方有80条栀子干姜汤，再有干姜芩连汤（）、附子泻心汤（）、大方就是条之麻黄升麻汤了。临床多见的正是此类寒热错杂，甚至很难辨明寒热的证候，所以在学习经方的同时，我始终回味岳美中先生所说：仅学《伤寒》，易涉于粗疏，只学温热易涉于轻淡；粗疏常致于偾事，轻淡每流于敷衍。应当是学古方而能入细，学时方而能务实；入细则能理复杂纷乱之繁，务实则能举沉寒痼疾之重。

麻黄升麻汤我也只用过两次，一次是年秋天跟随师兄在南京居美馨义诊时，一次是年冬天江南书院义诊，都取得不错的疗效。可惜当时医案记录保存不够完整，只能在日后学习临证时进一步推求验证了。

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