首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿：漫谈经方治表医院张英栋

引子：用白虎汤、承气汤可以“解表”吗？是否能解表先不判断，但是用这两个方子“不汗而汗”却是肯定的。张锡纯说：“白虎汤与白虎加人参汤，皆非解表之药，而用之得当……可须臾得汗……不但此也，即承气汤，亦可为汗解之药”，“心有燥热之人，得凉药之濡润亦恒自汗出也。”张锡纯述李士材治一阳极似阴之证的患者，以生石膏3斤，煎汤3碗，分为3服，尽剂而体蒸汗出病愈。抵挡汤可以“解表”吗？是否能解表先不判断，但是用这个方子后“不表之表，不汗之汗”却是肯定的。《普济本事方·卷九》记载：有一人病了，已经七八日，症状比较可怕——发狂，六亲不认，狂躁不已，说胡话，摔东西。先请一位医生来，诊得脉微而沉，看患者皮肤微微发黄，判断是“热毒蓄伏心经”，用生铁落、牛黄等重镇清心之品治疗。患者狂躁如故。于是请了许叔微来。许叔微等患者安静的时候，先按了按患者的肚子，腹部皮肤冰凉，手下觉硬，腹中胀满，稍一重按患者就喊疼。“小便畅快吗？”许叔微问患者家属。“很通畅。”家属回答。亦诊得脉微而沉，判断为瘀血证，用抵挡汤。服到第二副药的时候，患者“下黑血数升”（这是离经之瘀血排出了），“狂止，得汗解。”凉水可以“解表”吗？看看这两个故事我们再思考。一则是清代魏之琇《续名医类案·卷五》中记载：“一人感疫，发热烦渴，思饮冰水，医者禁服生冷甚严，病者苦索不与，遂致两目火迸，咽喉焦燥，昼夜不寐，目中见鬼，病患困剧，自谓得冷水一滴下咽，虽死无恨。于是乘隙匍匐窃取井水一盆，置之枕旁，饮一杯，目顿清亮。二杯，鬼物潜消。三杯，咽喉声出。四杯，筋骨舒畅，不觉熟睡，俄而大汗如雨，衣被湿透，脱然而愈。盖其人瘦而多火，素禀阳藏，医与升散，不能作汗，则病转剧。今得冷冻饮料，表里和润，自然汗解矣。”另一则是张子和《儒门事亲·卷六·热形》一案：“一妇身冷脉微，食沸热粥饭，六月重衣，以狐帽蒙其首犹觉寒，泄注不止。常服姜、附、硫黄燥热之剂，仅得平和，稍用寒凉，其病转增，三年不愈。戴人诊其两手脉，皆如绳有力，一息六、七至。《脉诀》曰：六数七极热生多。以凉布搭心，次以新汲水淋其病处，妇乃叫杀人，不由病者，令人持之，复以冷水淋其三四十桶，大战汗出，昏困一二日，而向之所恶皆除。此法华元化已曾用，惜无知者。”温覆可以“解表”吗？看看这个故事我们再思考。姜建国教授曾治疗一汗出极少、周身刺痒、四肢红疹的青年患者，证属寒束表郁过甚的空调病，处大青龙汤，嘱药后发汗。复诊时病情更重，益增烦躁与周身红疹遍布。思之辨证处方尚合病机，何以不效？经询问方知患者贪玩，服药后根本未温覆取汗，如此则辛温助热，故病益加重，后又以大青龙汤按法发汗而愈。胡希恕先生在讲《伤寒论》65条时，讲过这么一段：“临床上常遇到…泌尿系感染，同时也有感冒（症状），这时你别管感冒（症状），你就给他吃猪苓汤治泌尿系感染就对了，这个（泌尿系感染）解了，他感冒也解了。这症要发汗准错……”为什么会有医生对这种情况“发汗”呢？因为有表症——在表的症状，就是胡老讲的“感冒”。那为什么这种情况下“发汗准错”，而正治却是治里的猪苓汤呢？因为此处有在表的症状，但是疾病的主要矛盾并不在表，也就是“有表症而无表邪”。看来有些表症是不能发汗的！李克绍先生曾治一幼儿，经常感冒，予发汗退烧药，常愈而复发。问知此儿，每次感冒前几日，常多饮多食，消谷善饥。知胃肠有积热，于升麻、葛根、芦根等方中少加大黄、黄连，不但退热效果好，且能使不再轻易感冒。也曾治一肺结核患者，每日定时先恶寒后发热，自服解热药片，一场大汗，热退身安。至次日寒热又作，又服前药一汗而解。但寒热症状越发越频，越发越重，恶寒时竟至全身战慄，高热灼手，接着一身大汗，热随汗解。初由一日一发，发展为一日再发。发热时脉浮数鼓指，大而无力。知为肺气大虚，单用生黄芪30g煎服，只一剂，寒热即停止发作。……用一般药发汗，寒热更重，改用大剂黄芪即迅速退热，其道理何在？这是因为结核病的发热，本非实热，又屡经发汗，使肺气更虚，故寒热更甚。此证似表证而病位并不在表。看来恶寒发热发汗解表并不一定是正解！如此来看，汗法不一定是解表的，而解表也不一定非要用汗法。我们可以思考很多问题：1、什么叫表？2、什么叫表症？3什么叫表证、表邪、表病？4、什么叫汗法？5、汗法和解表剂是一回事吗？6、用了解表剂一定会出汗吗？7、没有用解表剂“得汗而解”叫汗法吗？8、没有用药“得汗而解”叫汗法吗？9、没有用解表剂，治疗后表症解除，这个又叫什么（如胡老猪苓汤治疗表症）？10、单纯从解表的角度来讲，小柴胡汤是解表剂吗？与麻桂剂有何区别和联系？11、《辅行诀用药法要》中很多方剂都治“外感天行”，这些都算解表剂吗？12、《神农本草经》中很多药物都治疗“伤寒……寒热”，如厚朴“主中风伤寒,头痛,寒热”，这些算解表吗？……对于这些问题，深究的过程中，会让中医思维更加成熟。在对于表症与汗的不断