从八纲飞跃为六经

从《汤液》到《伤寒》是一个飞跃，那么，它是怎样飞跃的呢？仲景除把方证进行整理、论广、标准化外，更重要的是理论的升华。

一、方以类聚

史书记载，汉代已存在八纲辨证。《汉书?艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。从班固对经方的描述可知，经方治病是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热阴阳。量疾病的浅深，即注意到疾病的病位在表(外)在里(内)。看《汤液》有关“大青龙汤，治天行、表不解”；“小泻脾汤，治……里寒外热”等方证记载，可知当时已用八纲(即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里)进行辨证论治。

《汤液》和《伤寒》的方证皆体现了八纲辨证，不同的是《伤寒》突显了六个辨证提纲，这就是后世所称的六经提纲，仲景对古方进行过总结、归纳，这便是“方以类聚”之举，即把古代的方证通过临床实践归为六类证，即三阳类证和三阴类证。三阳类证即：①太阳病类方证，其共同的适应证为“脉浮，头项强痛而恶寒”，属于这一类的方证有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤、瓜蒌桂枝汤等方证。②阳明病类方证，其共同的适应证为“胃家实证”，属于这类的方证有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、瓜蒂散、大黄甘草汤等方证。③少阳病类方证，其共同的适应证为“口苦，咽干，目眩”等证，这类方证有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证。三阴类证即：①少阴病类方证，其共同的适应证为“脉微细，但欲寐”等证，这类方证为麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤等方证。②太阴病类方证，其共同的适应证为“腹满时吐，食不下，自利益甚”等证，这类方证有理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证。③厥阴病类方证，其共同的适应证为“消渴，气上撞心，心中痛热，时腹自痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，这一类的方证有柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、麻黄升麻汤等方证。从证类的特点可以看出：三阳类证称之为三阳证，皆属于阳、热、实；三阴类证称之为三阴证，皆属于阴、寒、虚，亦即后世所称的六经。因此，著名经方家胡希恕认为：“其实六经即来自八纲，及万病的总纲”。

二、创建半表半里理念

仔细读仲景书则可发现，仲景最伟大的功绩之一，是创建了半表半里理念，并由此创建了六经辨证体系。通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究，可求得考证，其中《伤寒论》第条可提供有力证据，其条文曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里、半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可予小柴胡汤”。这里的“脉虽沉紧”，当为“脉虽沉细”。“不得为少阴病”是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证(少阴病)，但实际病已不在表，已往里传，但未传于里，而是“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里。这种不在表也不在里的病位概念，在《汤液》中是找不到的，可以说是仲景率先提出(或称作发明)的。《汤液》中的八纲，只有表里(外内、浅深)，也就是说，张仲景把八纲的病位表里又加入了半表半里概念，是产生六经的关键。

值得注意的是，仲景提出的半表半里病位概念是八纲概念，不是脏腑经络概念。由于半表半里、六经理论的提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。

六经名并未直接出现于《伤寒论》，在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳和少阴、太阴、厥阴，即所谓三阴三阳，后世简称为六经。因有“撰用《素问》…”之说，后世多囿于脏腑经络之论。由于缺乏考证，难以反映六经实质。实际《伤寒论》的六经，是由疾病症状所反映的病位和病性决定的，关键是对病位辨别。从症状看，三阳病中的太阳病有“脉浮，头项强痛而恶寒”，可知病浅、病在表；阳明病有“胃家实”，可知病深、病在里。少阳病有“口苦、咽干、目眩”，病位是在表还是在里？在《汤液》里是找不到答案的，仲景根据临床实践另做了归类，即《伤进论》第条所述，指出“半在里半在外(表)”，即指病位在半表半里。按阴阳分类，在同一病位则可出现阴证和阳证，与三阳相对的是三阴，即一个病位可呈现阴阳两类证，这样六经的提纲就是病位、病性的概括和反映。病位在表的阳证为太阳病“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，用八纲分析之则为表阳实热证；病位在表的阴证为少阴病“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，则为表阴虚寒证。病位在里的阳证为阳明病“阳明之为病，胃家实也”，则为里阳实热证，病位在里的阴证为太阴病“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，则为里阴虚寒证。病位在半表半里的阳证为少阳病“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，则为半表半里阳实热证；病位在半表半里的阴证则为厥阴病“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，时腹自痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，则为半表半里阴虚寒证。这就是六经的实际内容。如图所示。

如此六个标准化的辨证提纲，是临床常见症状的分类提纲，简单明确，依据提纲判别六种证候，一般辨证准确无误。后世因习惯联系脏腑经络理论而陷入混乱，实际六经仍是八纲的概念。这里要注意的问题是：八纲是指寒、热、虚、实、阴、阳、表、里八者，加入半表半里则实际是九数，因从八纲变化而来，半表半里涵于表里，故仍习惯称之为八纲辨证。

胡希恕老师于年在北京中医学院学报上发表了这一论述，曾有一读者提出质疑：依次推理应有半阴半阳、半虚半实……言之半表半里不应为独立的病位。应当知道这是仲景在《伤寒》中所提出的实在内容，是疾病发展规律的反映，并非主观臆测。

伤寒论诵背伤寒论第21-30条。

21、太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

23、太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

24、太阳病初服桂枝汤反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈。

25、服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

26、服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

27、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

29、伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

笔者介绍：莫金乙，中西医结合执业医师，师从林佳明老师（林佳明：胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，副主任医师，钦州市中医药脑病科主任）。从事临床工作12年，善用中医六经辨证及针灸诊治各种疾病。