说到经方医学，我们国内在新中国后，多讲究“辨证论治”（包括教科书），并认为“辨证论治”就是仲圣《伤寒杂病论》所肇启和开创；当然，这里“证”的内涵主要指“证机”而言。在当下的经方医学界，在一些学者和医者的观念中，这个“证”则主要是指患者特定的（外部）病理状态和反应而言，并形成了大家耳熟能详的“方证对应”学术。由于当下经方学术体系较多，故每一个注重于经方医学的学者和医者，都要确定自己遵循的经方学术体系，否则于临床莫衷一是，必影响诊治的精准和效果。我自己确立并遵循的是“方机对应”的学术思想，就是经方运用一定要依据病机证机和方机，病、证、机、方一定要统一起来，灵动而精准运用经方，这样才能高水平传承和发展经方医学，更能发挥经方的临床优势和效果。

我个人认为，临床运用经方，最可靠最本质的依据，就是这个“机”——病机和证机。当然，于经方医学，病机和证机略有区别，相对来说，病机比较核心，病证覆盖面较广；证机比较精细，所涵之证较为单一。如少阳病的病机就是邪正搏郁于少阳之位，枢机不利，气机不畅；而少阳病中小柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证等又有各自系统而具体的证机。但二者你中有我，我中有你，不能截然以分。因此，下面我谈到的“病机”，其实就是二者的合称。另外，我所讲的病机，是大病机观念，就是落实到个体患者身上，从病因、病体、病位、病性到病势以及这些因素互相联系、互相作用构成病理、形成病证的系统化过程。

关于“方机对应”的学术思想和临床运用，我在《经典经方本如此》这本书中，从各个角度结合病案谈了不少，现在我还在各个场合各个平台谈，也觉得有必要继续谈下去。

今天，我的课题主要谈两方面的问题，第一个是论证仲景的病机观，明确其方证对应的本质就是“方机对应”；第二个就是如何把“方机对应”学术灵动并精准有效地落实到临床中去。

一、仲景是讲病机证机而据机施方遣药的

仲景本人是讲方证还是方机？纵览《伤寒杂病论》，会发现大部分证、方条文言简意赅，没有具体而详尽的病机证机之阐述，从表面来看，更多的条文好似就是“方证对应”的关系，但我们透过现象看本质，才现“证”和“方”、“症”和“药”之间的枢纽就是“机”——病机和证机。这主要从四个方面反映和体现出来。

1、仲景的病机观，首先体现于他直接或侧面论述病机证机的经文或条文。

这些经文和条文，其实就是仲景对病机观念之示范，仲景阐述生理和病机的一些术语，如“八纲”（阴阳表里寒热虚实）、邪气、正气、不和、搏、结、逆、厥、热越、克贼、水气、痰饮、结胸、怫郁、瘀热、除中、戴阳等以及腠理、藏府、三焦、血室、膈气、胃气、脾络以及营卫气血精津液等，其源头正是从这些经文或条文中来的。

说到仲景对病机的直接陈述，成篇而系统者，当首推《金匮要略》第一篇“脏腑经络先后病脉证第一”。此篇中有一句话非常经典，可以说是这一篇、整部《金匮要略》甚而是整部《伤寒杂病论》生理、病理直至诊治体系的“眼目”、衡量的标杆、最终的落点，也是仲景病机观建立的生理观基础，这句话就是“若五脏元真通畅，人即安和”。五脏元真通畅，其实就是中华传统生命哲学的最高境界“一气周流”的体现。在这篇经文中，仲景论述了人与自然、疾病和运气之间以及阴阳五行、脏腑经络之间的关系这样的病因病机思想，更有通过四诊手段确定病证病机的诊断学术体系，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”、“千般疢难（疾病），不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所困也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”这便是仲景病因病机观的体现（当然，大家可以看出来，从系统病因学角度而言，仲景病因学，在这里尚缺如七情致病这一条）；而涉及阴阳者，如“问曰：经云厥阳独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”这就是阴气衰竭、阳气浮越或亢旺的病机。本篇其余就不一一列举了，大家可以详细读读。

谈到这里，有一个问题需要探讨一下，就是有些医者和学者有意无意地忽略忽视了这一篇经文，有者甚至不承认这出自仲景之手，原因是为了维护仲景“医方派”的“纯正血统”，割裂仲景学术和医经派尤其是《内经》的关系，否定仲景生理病理气化观的思想。而我个人认为，仲景是集医经和医方于一体而为辨病辨证辨机以施治的确立者，而非单单是医方派。我有一篇文章，叫“仲景之学，既纯又杂，既伟大又普通”，对这个问题专门进行了论述，还是收在《经典经方本如此》这本书里，大家如果感兴趣的话可以参阅参阅，这里就不展开说了。

言归正传，我们继续谈仲景的病机观。即使丢开《金匮要略》这一篇经文不谈，就是穿插在《伤寒论》条文中而论述病机者，也相当的不少，我大概统计了一下，这样的条文大略有五六十条之多。其论述的形式，有者坦言直陈，有者“旁敲侧击”而侧面托出，有者“画龙点睛”点化而出。这些病机之论，就像“龙隐云中”所露的“一鳞半爪”，但我们完全可以依据这些“一鳞半爪”而勾勒出“全龙”之貌——每一“方证”系统而完整的病理机转。

下面，我们就略略列举几条，来体会仲景的病机观思想。

首先就是16条中的十二字诊治原则，大家应该耳熟能详的“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这里“观其脉证”之“证”其实是症候的代称；“知犯何逆”者，明明就是找出疾病的症结所在，做到见病知源，也就是明了病机的来龙去脉；而“随证治之”的“证”就是“证机”的代称了（这里如果把两个“证”理解为一样的意义，那就没有“知犯何逆”在中间存在的必要，直接就是“观其脉证，随证治之”了）。那么，这十二字说通俗了就是，观察患者的脉象和症候，找到病理机转的来龙去脉，再根据这个病机而施以最合适的治法，也就是随机而治也。有人说，这十二字是仲景对“辨证论治”思想最高度而精准的概括，故称“十二字方针”；有人说，这十二字代表着《伤寒论》最核心的精神。我本人认同这样的看法；当然，这个“证”也是“证机”的代称，辨证论治者，亦辨机论治也。

谈到这里，大家可以想到《素问·至真要大论》里关于“辨机论治”的一段话：“谨守病机，各司其属；有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之；必先五胜（五行更胜也。其实指五行的相克规律），疏其血气，令其条达，而致和平，此之谓也。”我认为，这段经文代表了《内经》“辨机论治”的指导思想和最终目标。

如果把仲景的“十二字方针”和“若五脏元真通畅，人即安和”之论连贯起来，再和《内经》这段经文一对比，发现仲景对《内经》思想就是活脱脱的继承，难道仲景之学和《内经》没有关系吗？仲景“十二字方针”跟在“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也”之后，虽因坏病而设，但分明是借此而对“辨机论治观”或者“方机对应观”明确的宣示。

再看一条。97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这条“小柴胡汤主之”之前全是病机陈述，把外感引发少阳病的系统病机和盘托出了，用通俗话说就是：如果人体气血虚弱，卫外不力，腠理疏松，则外邪乘虚而入，与人体正气搏结于胁下少阳之位；少阳之位半在表半在里，为内外之枢，邪正分争于少阳之枢，邪胜则邪闭而寒，正胜则正突而热，故往来寒热，休作有时；少阳枢机经气不利，则胸胁苦满或胁下痞硬；少阳疏泄功能失常，木气抑郁，则神情默默；肝胆相照，脾胃相连。邪入少阳，其气不达，木气郁亢，克害中土，纳运受损，则不欲饮食；胃气不降，则生呕逆；脾络不和，而生腹痛。高与下，指部位而言，邪结胸胁，故云“邪高”；腹痛于下，故云“痛下”。尤在泾说：“邪高谓病所从来处，痛下谓病所结处”——仲景之直陈其机，病因、病位、病性、病机、病势，一一展现出来，何其详备。只要对小柴胡汤方有所理解者，一看就是其对机之证。

这里还有两点有必要和大家切磋。一是关于“休作有时”的问题。少阳病之休作有时，指的是寒后而热、热后复寒，二者发作和停止，比较定时，比较有规律；但有的医者和学者把不属于少阳病的一切“休作有时”的症候，皆视为小柴胡汤证，皆用小柴胡汤治疗，这就有点脱离个体病情、脱离具体病机而不管不顾、生搬硬套了。二是关于“邪正相搏”的问题。从这条经文中可以看出，仲景分析病机，注重邪正两方面对立的动态的相互关系相互作用的统一结果——“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”多么生动而精准精炼。但我们对症候的发生，有时候较多







































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