柴胡汤类方证及和法若干问题的探讨(三)

马贻超,姜建国,鲁晓明

★主审：曲夷

★编辑：刘*玮

姜建国，山东中医药大学教授，博士生导师。全国名老中医药专家传承工作室专家，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“中医全科医学”学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，山东中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，全国名中医药专家， 姜建国名医工作室负责人，齐鲁伤寒学术流派传承工作室负责人。

姜建国教授师从 伤寒学家徐国仟、李克绍教授，进行《伤寒论》“六经辨证论治思维”的研究３０余年，先后提出２０余项新观点，出版学术著作及教材３６部，其中学术专著５部，主编 规划教材５部，发表论文百余篇，出版《伤寒思辨》、《伤寒析疑》、《伤寒论释难》、《伤寒论品读》、《李克绍伤寒解惑论四讲》、《伤寒一得》等学术专著。因观点新颖，立论独特，在伤寒学术界颇具影响。

[摘要]针对柴胡汤类方证及和法的若干问题进行讨论,认为:半表半里不应理解为一半表证一半里证;大柴胡汤非治少阳兼阳明证而是少阳病之主方正方;对“但见一证便是”的理解应是着眼于少阳位于半表半里及主持枢机的特殊性方面;和法只是针对少阳病的一种治法;小柴胡汤非扶正祛邪而是扶正以祛邪,体现治法的因果关系。

[关键词]伤寒论;柴胡汤类方证;和法

（续前）

4　和法问题

之所以提出这个问题,主要是目前对于“和”法的内涵与外延尚不确定,古今说法比较杂乱。首先应该肯定,“汗吐下和温清补消”八法,是中医治法的基内容,其中汗、下、和三法,就《伤寒论》而言,分别代表了太阳、阳明、少阳三阳病的治法,就此而论,“和”法的概念应该是局限而明确的。太阳病为表,当汗之,即“其在皮者,汗而发之”,阳明病为里,当下之,即“中满者泻之于内”,唯有少阳,位于半表半里,有枢机特性,汗下均不可,只有“和”之一法,所以,“和”法应是相对汗法与下法而言的。只有柴胡汤的少阳病之治才可称为“和”法。即使推而广之,厥阴主阴阳转换之枢,也有枢机的特性,故除柴胡汤外,疏达厥阴肝气之方,如四逆散、逍遥散之治称为“和”法亦可说得通。但是后世医家扩大了“和”法的涵义,特别对寒热不和证之治及营卫不和证之治,均称为“和”,这就值得讨论了。比如寒热不和就是寒热错杂证,既是寒热错杂证,所谓的“调和”寒热,实质就是“温”、“清”并用,是通过温法和清法而达到调“和”寒热的,所以仍属“寒者热之”、“热者寒之”的范畴。如*连汤、干姜*连*芩人参汤、麻*升麻汤等均属于此。

值得一提的还有半夏泻心汤之治,由于方中有干姜与芩连寒热药并用,就认为其病机为“寒热”夹杂;由于半夏泻心汤主治“痞”证,就认为其病机为寒热“互结”;由于半夏泻心汤主治寒热不和,就认为其治当属“和”法,于是将此方列入“调和脾胃”之方。其实,半夏泻心汤功用是“泻心消痞”,当属“消”法的范畴。 的问题,还在于用药思维的直线性与局限性。只要干姜与芩连寒热药并用,其病就一定是寒热不和,这种僵化的用药思维,淡化了半夏泻心汤的组方旨义。此方的干姜与芩连,确实是一组相反药物的配伍,但其义不在寒热,而是针对“痞”证所体现的“泻心”,用干姜之“辛”开,芩连之“苦”泄,辛开苦泄以泻心消痞。这种用药思维属“舍性取用”,即舍弃干姜芩连的寒热之性,而取用干姜芩连的辛苦之味。舍性取用的组方用药思路,是针对特殊证或特殊药的情况下而确定的。如治寒结的大*附子汤中的大*,治阴*的茵陈术附汤中的茵陈,均属舍性取用。可知,半夏泻心汤非寒热并用之方,其证亦非寒热不和。退而言之,即使是寒热不和,其治亦非属“和”法。无限扩大“和”法的内涵与外延,其结果是把“和”的概念也模糊了。从大处言,凡病均是不和,如阴阳不和、气血不和、脏腑不和、表里不和,当然也包括寒热不知、营卫不和等,如此说来,所有治法均是调“和”。换言之,汗吐下和温清补消八法无一不体现“和”法,既然所有治法都是“和”,那么“和”法何在?所以,我们以为八法中的“和”法,只是针对少阳半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法。

5　扶正以祛邪问题

主要指对小柴胡汤中的人参、大枣、甘草三药功用的理解问题。众所周知,少阳病胆火内郁上炎也罢,邪入半表半里也罢,只要是三阳病总以邪实为主,少阳病亦不例外。何况仲师在有关小柴胡汤证的症状论述中,未出现过“精气夺”的虚证,那么小柴胡汤中用参、枣、草如何理解?一般教科书讲解小柴胡汤,均言此方扶正祛邪并用,这就讲浅了,同时也曲解、淡化了参、枣、草三药在此方中的功用。更深层的问题是,同是邪气盛的三阳病,为何治少阳病的小柴胡汤非要扶正祛邪并用?分析这个问题的着眼点还要落实在少阳半表半里的枢机特性上。

首先,伤寒中风不解,邪气从表而进入半表半里,“邪之所凑,其气必虚”,诚如97条所言:“血弱气尽腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下……”虽然在证候上未现虚象,从发病学而言,却寓有正气“虚”的因素。其次,半表半里,枢机为病,正邪交争于这种机动多变之处,如寒热往来,邪胜则寒,正胜则热,“往来”则呈现正邪交争不下互有胜负之机,此时之治,最宜双管齐下,在祛邪为主的基础上,加用扶正药,通过扶正以达到祛邪的目的,此时扶正是手段,祛邪是目的。这里体现一种治法的因果关系,而非并列关系。这种组方思路,与治疗虚实夹杂之病的攻补兼施不可同日而语。非但少阳病柴胡汤之治如此,只要是病关枢机位于“中间”的疾病,如中焦脾胃病,亦常采用这种扶正以祛邪的治法。如上热下寒的*连汤证,除用干姜与*连清上温下,还在组方中采取两种消除“寒格”的辅助措施:一是用桂枝宣通上下阳气,以通除“格”;二是用人参、大枣、甘草补益脾胃之气,增强中焦枢转气机的功能。以补除“格”,也体现通过扶正以祛邪的治疗主旨。又如治疗胃气呆滞、湿阻气滞的痞证,在半夏泻心汤中亦用人参、大枣、甘草补脾胃,化湿浊,达气机,消痞证,仍然体现了通过扶正以祛邪的治疗主旨。以上五个方面的问题,是关于柴胡汤方证的一点读书体会和临床感悟,所谈可能片面,希望同道指正。

（完结）

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