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基原、炮制、剂量等问题是制约经典名方中药复方制剂研发的第一道门槛。为此，中药大品种联盟，遴选相关文献，供研发者参考。

张仲景方药服量控制方法

傅延龄宋文杰范佳佳

(北京中医药大学，北京)

古有云“中医不传之秘在于量”,其中“量”包括方药剂量和配伍两方面?清代王清任曰:“药味要紧,分量更要紧”,方药服量控制在保证中药应用安全?提高中医临床疗效?避免中药无效应用等方面具有重要的意义?从《神农本草经》载药种到现代《中华本草》《中华人民共和国药典》均为中药剂量的研究提供了丰富的资料,但随着现代规范化研究的发展步伐,我国传统中医药学也开始过分强调统一性?标准性和规范性,缺乏辨证施治的个体化针对性治疗,丢失了传统中医学临床诊断和治疗疾病的精髓,亦与“精准医学”最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的思想相违背?笔者重温医圣张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中讲述的方药服量控制方法,为指导中医临床合理用量提供依据?本研究利用数据挖掘方法,详细整理归纳仲景有明确方药记载的内服经方,探讨其方药服量控制方法,旨在提高中药临床应用的有效性?安全性和经济性?

1.1对象

《伤寒论》条条文中以及《金匮要略》的“脏腑经络先后病脉证第一”至“妇人杂病脉证并治第二十二”22篇中的所有经方,共首?纳入其中有明确方药记载的内服经方首?

1.2排除标准

《金匮要略》与《伤寒论》中用药和用量相同的方剂?禹余粮丸?杏子汤?附子汤(《金匮要略》)?胶姜汤?黄连粉和藜芦甘草等6首无明确方药记载的内服经方,10首外用经方及有争议的阳旦汤?

运用Excl软件建立相关数据库,将符合要求的首方剂及药物剂量?服用方法等信息录入数据库中,并逐一核对,以确保数据的准确性?运用SPSS24.0统计学软件包对数据进行分析,数据以频数?频率描述?

3.1仲景方药剂型特征分析

将仲景有明确方药记载的内服经方按汤剂?散剂和丸剂等不同剂型进行分类统计,因防己黄芪汤?麻杏薏甘汤等方的使用方法为煮散,故按照散剂计算?其中汤剂首,散剂41首,丸剂22首,共计首有明确方药记载的内服经方?见表1?

3.2仲景方药服量控制分析

3.2.1单次服用剂量:

(1)汤剂:单次服用剂量由2.5合到25合不等,如柴胡桂枝干姜汤“温服一升,日三服”?甘草汤“温服七合”?桃核承气汤“先食温服五合”?苦酒汤“少少含咽”和半夏散及汤“若不能服散者……,少少咽之”,其中以每服1升(相当于现代mL)最常见,约占59.49%,并常根据方药特点灵活变动?见表2?

(2)散剂:分煮散(7首)和服散(34首)2种:①煮散,多以水半盏或一盏半煮散去滓温服(5首),如防己黄芪汤“水盏半,煎八分,去滓,温服”等;亦有以水七合和一升煮散顿服者,如“半夏干姜散方……右二味,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煎取七合,顿服之”和“薏苡附子败酱散方……上三味,杵为末,取方寸比,以水二升,煎减半,顿服”?②服散,多以“和服方寸匕”,但三物小白散和桔梗白散2方均明确要求“强人饮服半钱匕,羸者减之”?

(3)丸剂:分煮丸(2首)和服丸(20首)2种:①煮丸,如大陷胸汤和抵当丸均是以水煮一丸?②服丸,如麻子仁丸等是服丸,但服用方法又有以知为度和定时定量服用等不同,如麻子仁丸是“蜜和丸如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度”,乌梅丸同样“先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸”的渐加,以知为度;而鳖甲煎丸则是按照“空心服七丸,日三服”的定时定量服用?

3.2.2每日服药次数:首有明确方药记载的仲景经方每日服用次数,大致可分为日一服?日二服?日三服?日四服?日五服?日六服?日九服?日十服和以知为度,中病即止等情况,其中日三服最为常见,约占55.51%,日多次服(日四至十服?以知为度?中病即止及无明确服用次数)共约16.35%?见表3?

3.2.3服药时间:首有明确方药记载的仲景经方除对每天服用次数和单次服用量有明确规定外,对服药时间亦有要求?但由于年代久远?战乱遗失等原因,现存有明确方药记载的仲景经方在服药时间方面有些欠清晰,如当归贝母苦参丸只有“上三味,末之,炼蜜丸如小豆大,饮服三丸,加至十丸”;麻黄杏仁薏苡甘草汤只有“去滓,温服”;栀子豉汤只有“得吐者,止后服”?中病即止和无明确日服次数及服药时间者,共计28首,这类有待探讨的方剂暂不列入讨论范围,故有明确服药时间者共计首?其中调胃承气汤既有“少少温服之”又有“温顿服之”2种情况?

首经方依据服药时间分类可分为定时服药(约88.58%)和不定时服药(约1.52%)2种,其中定时服药又有一般定时服药(约75.66%),如仅记录有“日二服?日三服?日四服”等,其中日三服定时服药最为常见,占总数的53.99%,一般指早?中?晚三时服药为宜;和特殊定时服药(约12.92%),如“顿服?平旦服?日夜连服”等?见表4?

医生在临床诊治过程中正确辨证论治尤为重要,如何应用现代数学技术方法?计算机技术及数据挖掘技术等研究方法,建立起以临床疗效评价为中心?以文献研究为依据的“证-量-效”三边关系,是现代中医临床面临的重要问题,是保证中医临床安全有效的关键科学问题?一首方剂由药物组成?药物剂量?制作方法?服用方法?适应症等5个要素组成,我国传统中医学常通过控制处方剂量和服用剂量两方面控制药物剂量?古往今来,对临床用药处方剂量的研究较多,但往往忽略服用剂量的研究?

目前,随着现代规范化研究的发展步伐,我国传统中医药学也开始过分强调统一性?标准性和规范性,并在《中华人民共和国药典》中明确规定药物的单次使用剂量,将方药临床应用局限于小剂量窄范围的现代规范性研究中,但未对其进行方药服量控制的研究,缺乏对药物剂量控制的单日给药量研究?徐灵胎言:“方虽中病,而服之不得其法,非特无功,反而有害”,其中服法即包括方药的服量控制方法?因此,加强对方药服量控制方法的研究,对掌握中药的单日给药量,明确药物服用剂量,具有重要的现实意义?

张仲景著《伤寒杂病论》记载的首方剂,配伍得当,用量精准,效如桴鼓,受历代医家推崇,所以从医圣仲景《伤寒杂病论》出发,研究《伤寒论》和《金匮要略》中的方药服量控制方法,对指导临床用量有显著的现实实用价值?其中,仲景方药对服用剂量的控制方法包括:单次服用剂量和服药间隔时间,即每日服用次数和服药时间两方面内容?

本项研究发现,在有明确方药记载内服经方中有汤剂首,散剂41首,丸剂22首?其中单次服用剂量,汤剂以每服1升(相当于现代mL)最为常见,并常根据方药特点灵活变动?基于此,后世中药煎煮方法常取mL为宜?

而每日服用次数以日三服最为常见,亦有日多次服者(包括日四至十服?以知为度?中病即止及无明确服用次数等)?正如《黄帝内经》言:“顺天之时,而病可与期?顺者为工,逆者为粗”,明确指出中医治疗当顺应天时,随着病情变化的不同采取不同的措施?张仲景在《伤寒杂病论》中指出:“中病即止,不必尽剂”,即方药服量控制方法以“以知为度?中病即止”为主要原则,如大青龙汤方方注曰“一服汗者,停后服”,小承气汤“分温二服,初服汤当更衣,不尔者尽服之,若更衣者勿服之”;再如栀子甘草豉汤“分二服,先温进一服,如得吐者,止后服”,虽栀子甘草豉汤非涌吐剂,但阳郁较重,吐后郁阳得伸,亦标志着药到病除,中病即止,停后服?

对于服药时间,早在《神农本草经》即曰:“病在胸膈以上者,先食后服药;病在心腹以下者,先服药而后食;病在四肢血脉者,宜空腹而在旦;病在骨髓者,宜饱满而在夜”,明确指出不同疾病病位的服药时间不同?张仲景《伤寒杂病论》中记载经方依据服药时间分类可分为定时服药和不定时服药2种,定时服药又分一般定时服药和特殊定时服药,其中以日三服定时服药最为常见,基于此,后世中药服用方法多为早中晚三时服药为宜?

但值得中医临床医生高度重视的关键问题是,仲景常依据患者正气的强弱?对方药的反应性和疾病的轻重缓急及复杂性,决定最终的单次服用剂量?每日服用次数和服药时间?

如桂枝汤方“若一服汗出病差,停后服……半日许,令三服尽……若病重者,一日一夜服……若汗不出,乃服至二?三剂”,明确指出若病情轻浅服用一次即汗出病愈者,不需继续给药;若病情重需一天服用九次,每两个小时服用一次,以桂枝汤为例,详细说明中药当依据患者病情的轻重缓急和对方药的反应性决定服药间隔时间及每天服用次数?如此密集给药服量控制方法的方剂还有大建中汤“分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服”;大黄附子汤“分温三服……服后如人行四五里,进(后)一服”;麻黄连轺赤小豆汤“三服药半日服尽”;麻黄升麻汤“分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽”等,此五首方剂均是在半天的时间内服完二服?三服,意在使药力集中,其意义有待进一步深入研究?笔者在临床上治疗外感发热病人时常借用仲景密集给药的方法,每天多次给药,取得良好疗效?

再如,仲景经方强调“保胃气”,故非常重视患者正气的强弱以决定药物剂量及服用次数,如升麻鳖甲汤“煮取一升,顿服之,老小再服”,明确指出老少患者正气偏弱,可采取少量频服的方法,减少单次服用量?增加服用次数,以保证药效而不伤正气?此外,仲景亦常根据患者对方药的反应性和敏感性,选用特殊的服药时间,如《伤寒论》名言十枣汤“平旦服”,因为十枣汤作用迅速峻猛,驱使水饮从二便而去,晨起服用可避免病人下午用药后频繁起夜而影响睡眠?然亦有日夜连服者,如黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤“日再夜一服”,黄连汤“昼三夜二服”等,意在药力均匀持久,其意义有待进一步深入研究?若逢急危重症,仲景常审时度势,大剂量顿服,迅速采取措施,阻断病情发展,如干姜附子汤残阳欲脱之证采用“顿服一升”的方法,使药力集中,迅速回阳破阴,急挽欲亡之阳,抑制病情发展?充分体现出《黄帝内经》“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小”的服药方法原则?

综上所述,仲景除辨证准确?方剂配伍精当外,在服药方法?用量控制等方面亦十分讲究,如此细致周密的仲景方药服量控制方法不胜枚举,学者应仔细研究体会?在中医临床处方应用时,确保辨证论治准确无误外,还应依据临床病症的严重程度和患者的个体差异,合理选择合适的单次服用量和服用间隔时间(每日服用次数和特殊服药时间),因人制宜,随症施量,而不应拘泥于统一性?标准性和规范性的指南标准,这也是由现代主义走向后现代主义过程中中医应发生的转变,建立起符合传统中医三因制宜?辨证施治精髓的理论体系?笔者希望本文研究结果能够引起中医临床工作者对方药服量控制方法的重视,为提高中药临床应用的有效性?安全性和经济性提供可借鉴的依据?

版权声明：本文来源于《北京中医药》,,36(6)。中药大品种联盟（BBTCML）编校发布。编辑：远志。转载请标注作者及出处。

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