明医公开课

第课

患者郭某，女，85岁。全身泛发性荨麻疹20余年反复发作，初期每年春季及冬季发作，五年前全年都在发作，时发时止，最近两年发作更是频繁，多方医治不能明显缓解，曾寻得一偏方，用带毛的小白菜搽拭患处，可暂时缓解2小时，从此就有了随身携带白菜叶子的尴尬习惯。

既往有风心病史。现诊全身泛发风团样麻疹，颜色暗淡，无明显遇热或遇冷加重感，不定时发作，头痛伴头晕，乏力，腰痛，膝关节痛下雨或者变天加重，睡眠较差一天只能睡4到5个小时，恶寒，手足不温，尤其以腹部及腰部怕冷明显，纳食尚可，大便溏，每晚起夜4次。舌淡尖红，苔水滑欲滴，脉浮缓，重按无力。

四诊合参，患者年纪颇大，患病时间长，体质为阳虚水泛，虚火上炎又有表寒。治疗分两步，第一步解表散寒，化饮止痒。

予以五苓散加味：

桂枝15g，白术15g，茯苓20g

泽泻15g，猪苓10g，荆芥10g

防风10g，当归12g，蝉蜕10g

上方服用4天患者自诉皮肤痒感消失40％，效不更方，原方共付用5付，痒痛感消失70％，头晕缓解，睡眠好转，舌淡尖偏红苔润，脉微细。

第二步表寒已除，肝肾阳虚象显露。考虑年事已高，风邪仍然存留，壮火食气虚不受补。

弃四逆辈不用，予以天麻勾藤饮合补中益气汤加减：

天麻20g，钩藤15g，川牛膝20g

巴戟天15g，杜仲15g，酸枣仁20g

桑寄生15g，茯神15g，夜交藤20g

黄芪30g，升麻5g，柴胡5g

陈皮10g，当归15g，白术15g

党参10g，炙甘草5g

上方8付服用14天。复诊，荨麻疹基本消失，头晕头痛消失，腰痛缓解（复诊当天天气变冷有复发迹象），膝关节疼痛消失，睡眠改善每晚有6到7小时睡眠。舌淡嫩舌苔少，脉微稍有力。予以原方加仙灵脾，肉桂加强温阳效果。

按

患者多年疾病反复发作，短短3周不但荨麻疹好了，连年轻时的腰痛久疾也明显缓解。其中的治疗关键，是在于治疗的先后顺序及治疗的程度上。患者来诊是脉浮缓，且自诉遇到冷风就鼻流清涕，所谓有表当先解表。如果只是着眼于20年的荨麻疹，只会祛风养血，便不会有效果。再一个是表寒祛除之后笔者并没有选择四逆汤，而是选择了补中汤加干姜。因为考虑到患者年事已高，脾胃功能弱怕虚不受补，所以先从脾胃着手。

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