补中益气汤思辨张宝成补中益气汤乃李东垣《内外伤辨惑论》立法之首方，亦是其“补土”派思想精髓之所现。为后世医家所推崇备至而广泛应用于临床，用之得当，效如桴鼓。明代医家张景岳评价道，“补中益气汤，允为李东垣独得之心法。”而今，善用补中益气汤之医者日少，因之初涉临床，每每用之常“成事不足，败事有余”。因此，补中益气汤为后世千古之名方，为补土派之第一方也。然自东垣以降，众医家对其理解众说风云，各守其辞。故本文拟结合古之医家之论，解析李东垣补中益气汤之本义，以使其更好用运于中医临床，发挥其本方之疗效。补中益气汤，本义，脾胃升降

—、立方原旨有奥义

东垣立此方名曰“补中益气汤”，其“中”者既中焦脾胃戊己之土位。脾胃居人之中州，秉坤卦之象，授母德之司，承载化运无穷，滋涵五脏六腑四肢百骸，为人后天生生之本也。胃为阳土，主乎水谷之受纳腐熟，脾为阴土，主乎运化水谷精微，“为胃行其津液”，覆布于脏腑百骸诸窍。诚如《难经·三十难》曰：“谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气，其清者为营，浊者为卫。”所谓“益气”之“气”，乃为脾胃升降之中气。脾胃为人身气化升降之枢机，脾为阴土，而主乎升清，为阴中之阳以升。胃为阳土，而主乎降浊，为阳中之阴以降。阴阳化合，冲气以和，中气乃生。如《道德经》所云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《幼学琼林》云：“混沌初开，乾坤始奠。气之轻清上浮者为天，气之重浊下凝者为地。”冲气即为中气，生生之机，升降之源。中气不足，则脾之清阳无以升，胃之浊阴无以降，脏腑无以安和。《素问，六微旨大论》云：“升降息则气立孤危，非升降无以生长化收藏。”故，益中气而复脾胃升降之机，调受纳运化之本。故，脾胃病，中气虚损，则水谷不运，精微无以从化，脏腑无以充养，人安有不病者。自古，众医家之用药遣方，未有不重视护卫中气，以保生生之机。东垣知其中气为人生命之至要，故承《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》之旨，另立《脾胃论》，专论脾胃中气之枢要，为后世医家标榜立帜。故李东垣曰：“内伤脾胃，百病由生。”由此而创制补中益气汤。补中益气汤由黄芪、炙甘草、人参、白术、升麻、柴胡、当归身、陈皮共八味所组成。主治饥饱劳役，内伤脾胃所致身热心烦、头痛畏冷、懒言少食、四肢困倦、自汗口渴、少气懒动、动则气短而喘、脉象虚大；及中气不足，清阳下陷之泻痢、脏器下垂等证。东垣云此方为“甘温除大热”，为后世热病症治开辟温补之先河。本方遵《黄帝内经》“劳者温之”、“损者益之”、“下者举之”之治则，以甘温之品补其中气，升举下陷之中阳。而此“大热”之所生，乃劳役所伤，脾胃虚损，中气不足，升降怪乱，上下不交，心火不降而独炽于上。脾阳不升，湿浊下流，郁塞下焦相火，以至相火郁蒸，无以升发而上冲，相火内郁，蒸蒸而热。其热盛而更耗伤其中气，所谓“壮火食气”，故东垣云：“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”因此，两火相扇，安有不大热之理。而此其大热状似阳明白虎之证，同有大热、大渴、大汗、脉洪大之象。但，阳明之大热为实热，但热不恶寒，口渴欲冷饮，脉象洪大而有力；而补中益气汤之大热伴有恶寒，口渴喜热饮，脉象虚大。若辩证稍误，差之千里，动手之以错，杀人于无形。

补中益气汤中全方用量亦很有考究。全方用药量轻轻而不重，药性辛甘温，清清而升。其方中用量最大者为黄芪，用至一钱，除甘草五分外，余皆为三分。甘温而补益中气，为何用药宜清轻升浮？东垣云：“脾气一虚，肺气先绝”。土为金之母，土能生金，土虚则金气生化不全，肺气虚衰。《素问，经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳”故，中气亏虚，脾气无以升清，则气津不能上注于肺，肺失其所滋而衰。肺主一身之气，气为人身运化之机能，气熄则神机化灭，故，先补肺之气，以固气机之本。且肺主卫而外合皮毛玄府，肺气虚，则腠理毫毛失司，汗液外泄，伤津亦耗气。卫外为虚，表阳不足，以至恶寒。东垣云：“故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其气。”此以体现“子能令母实”之证治活法。心属火，心火旺而乘其脾土，东垣何以：“炙甘草之甘温以泻火热”？此处往往令诸多医家不甚惑然，难以作解。盖脾主运化气津上注于心，奉而化赤为血。《素问，经脉别论》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”中气不足，脾胃虚损，升发之机乏力，气津无所布达于心而化赤为血，以致心之阴血亏虚，心阳无所依附而独炽上炎。且中气者，上下升降之枢纽，中气衰败，则肾水不升，不能上济心阴，肺金虚衰不能敛降心火下藏于肾水。而心火独盛，反伤脾胃之中气，故云“心火乘脾”。因此，心火独炽之根源在脾胃之中气不足，故以炙甘草之甘温补中气之虚损，中气足，则升降相序，上下得通，水火既济，其火自降，其热自除。脾喜燥而恶湿，脾气虚衰，运化不及，痰湿内生，更易阻滞气机之升降，故以白术味苦甘而性温，以健脾燥湿，除有形之滞邪，而补无形之脾气。而升麻、柴胡为此方之用处最妙之极。肝木居左，内寄相火，主乎升发之机，其气疏泄畅达。中气亏虚，脾胃虚损，湿气下流，郁塞下焦相火，土郁而木气不达，以至相火内闭，无以升发而上冲，蒸蒸而热。升麻、柴胡味苦性平，味之薄，阴中之阳也，其性发散，且用量极轻。故以升、柴之清轻以疏达肝木之气，升散郁闭之相火，正所谓“火郁而发之”。同时，升麻、柴胡以升举之力引下陷之阳气上升。升降失常，浊阴不降，而阻滞于胸中，故以陈皮之苦辛而温，辛能散，苦以降，辛开苦降，理壅塞之滞气，且辛温而能助其清阳以升。《灵枢，营卫生会篇》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”中气亏虚，脾胃运化不及，血无生化之源。且相火内闭，心火独炽，二火相扇，以至火盛伤血耗阴，故以当归、人参和血养阴。柯琴于《古今名医方论》曰：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也。是方也，用以补脾，使地道卑而上行；亦可以补心肺，损其肺者益其气，损其心者调其营卫也；亦可以补肝木，郁则达之也。惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”其对补中益气汤之评述颇为经当。

二、加减化裁达通变东垣立补中益气之法，而在不拘一格，灵活通变，后兹加减化裁，更开阔其临床适用范围，可见其别具匠心。既可治内伤，亦可疗外感，方药加减寒、热、补、泻均有，极其灵活多变。但加减不解原意易坏事东垣于第一加减法中云：“口干嗌干加干葛”，中气不足，脾土升清乏力，水津无以上布。且阴火内炽，相火内伏，阴液易伤，故加葛根生升清阳，布达津液。《本草备要》云：“葛根辛甘性平，清扬升发，入阳明经。能鼓胃气上行，升津止渴。”气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，而李东垣第二加减法竟是补中益气汤加苦寒泻火之黄柏合甘寒清补之生地黄。反思其治法，补中益气汤原方中只有“补其中，升其阳”之品，而缺少“泻其火”之药，加黄柏、生地黄似乎才成为完整治疗脾胃内伤“始得之证”。如东垣所云：“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。”对其中气不足，兼见外感，头痛者加蔓荆子、川芎、藁苯、细辛补中兼以驱邪，扶正祛邪，补中有泻，泻寓补中，攻补兼施之法。对虚火上冲，以至咽喉疼痛者加黄芩、桔梗、生甘草以泻热利咽，可见东垣加减法中寒温并用之法。其更有本方基础上加减而成调中益气汤（本方去当归、白术，加木香、苍术）、益胃升阳汤（本方加炒黄芩、炒神曲）、升阳顺气汤（本方去白术，加草豆蔻、神曲、半夏、黄柏），等等加减灵活多变，无论内伤或是外感，加减得法，均可施治。后世医家亦有不少在此方基础上加减组方，如张景岳于本方去陈皮、当归、柴胡曰举元煎；张锡纯于此方基础上立升陷汤。三、补中益气汤临证禁忌补中益气汤虽用证广涉，但误用极易坏事，于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌症。如张景岳曰：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴云：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”陆丽京道：“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也，倘人之两尺虚微者，或是肾中水竭，或是命门火衰，若再一升提，则如大木将摇，而拨其本也。”故此，补中益气汤临证之用以下焦肝肾亏虚，虚阳浮越、阴火内动之时当以慎用，以其升、柴之升散，易动命门之根，覆水火之宅。其次，大热之证，当分虚实，虚者补益，实者攻泻，其关键着眼于脉象之虚实。如若虚者寒泻，更败中气，实者补益，贼火更炽，差之毫厘谬以千里。可见，不解东垣本意，随意加减极易“动手便错”。因此，补中益气汤建中气、升清阳、运中轴、泻“阴火”，为补土派思想精髓之直接体现，李东垣医在《脾胃论》以此为开篇第一方，为其阐明脾胃理论而标榜立帜。本方思想是对《黄帝内经》、《伤寒论》重视脾胃为后天之本理论的继承和进一步深入的发挥，为中医思维填补了更丰富的内容。而我们临床要应用好本方，必须对李东垣脾胃理论思想有较为深入了解和把握，以及灵活的随证加减变通的思维能力。