张磊教授(—)，河南中医院主任中医师，为国家二部一局第二批全国老中医药专家学术经验继承人指导老师。张师从医60余年，博览诸家，熟谙医理，辨治精准，擅长治疗各种内科疑难疾病，笔者有幸侍诊张老，现列举医案5则，以示一斑。

1痛风案

普某，男，43岁。职员，年10月21日初诊，

主诉:痛风9年余。诉痛风病史9年余，全身关节疼痛，一直治疗，每发作时服用秋水仙碱等药方解，平素双手指关节活动不利，易疲倦，晨起背部僵硬，活动减轻。体检尿酸μmol/L，肾功能等均正常，欲调理身体。纳眠可，大便易干结，如羊屎状，近几天较好，小便可。舌淡红，舌体胖大，有齿痕，苔薄白，脉沉滞。

处方:赤芍30g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，土茯苓30g，鬼箭羽30g，赤小豆30g，黄柏10g，决明子30g，滑石(包煎)30g，丝瓜络30g，甘草3g。25剂，日1剂，水煎服。

按:痛风一病，多因现代人嗜烟酒、肥甘厚味等所致湿热病邪侵袭关节，所谓不通则痛，故常表现为肢体关节等处红肿热痛、关节不利，病人尿酸高亦是机体代谢失常的表现。

此病属湿热内侵，痰浊内阻，经脉不利而致病。张师运用《中西汇通医经精义·七方十剂》中“轻可去实，滑可去着”之则来清利湿热，用冬瓜子、薏苡仁、滑石、赤小豆以利湿化痰，用赤芍、鬼箭羽、丝瓜络以活血通络，用土茯苓、黄柏以泻热解毒，由于病人大便易干，加入决明子以起到润肠通便之功。

2咳喘案

乔某，女，63岁。农民，年12月22日初诊，

主诉:反复咳喘40年。诉40年前因受凉开始咳嗽，咯痰，西医诊为支气管炎，后咳嗽反复发作，逐渐加重，继而反复感染，西医诊为双肺支气管扩张并感染，慢性肺心病，右心功能不全二尖瓣关闭不全。

现症:咳甚，咳黄脓痰，阵发性汗出，眠差，纳可，大便日5次。舌质瘀暗，苔黄腻，脉沉滞。

既往史:糖尿病20年。方用苇茎汤加味:苇根30g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，桃仁10g，制附子(先煎)10g，炒紫苏子10g，炒莱菔子10g，炒白芥子10g，黄芩10g，党参10g，生石膏30g。15剂，日1剂，水煎服。

按:《素问·宣明五气》云:“五气所病……肺为咳”，咳嗽一症总不离乎肺。肺为娇脏，不耐寒热，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪皆可伤肺，使肺失清肃，宣降失常，气机不利，发为咳嗽。病人咯黄脓痰，为痰热之邪郁于肺中之证。

张师用千金苇茎汤加味合三仁汤治之，意在疏涤肺中痰浊，清化痰热，这也正是运用了张师的“涤浊法”。考虑到病人久病易阳虚，且阵发性汗出，取《素问·生气通天论》中“阳者，卫外而为固也”之法，用制附子振奋阳气。《金匮要略》中述“膈间支饮，其人喘满……木防己汤主之”，加党参、生石膏发挥木防己汤之方义，疗其咳喘效佳。

张师常说，治病要纵观全局，从整体来考虑组方用药，这样处理好邪实与正虚的关系，使攻邪而不伤正，扶正而不助邪，以达药到病除之目的。

3乏力案

李某，女，42岁。内科医生，年6月5日初诊，

主诉:乏力近1年。诉平时工作劳累，晚上12点以后才入睡，加之照顾孩子，觉身心疲惫。眠一般，常觉睡不够，乏力，深吸气觉舒，大便不干，月经淋漓不断，15天左右才净。血压偏低(80～90/40～60mmHg)。舌淡红，苔薄黄，脉细。方用升陷汤合乌茹丸加味:党参15g，黄芪30g，知母10g，桔梗6g，升麻6g，柴胡6g，山萸肉10g，茜草炭10g，煅乌贼骨30g，女贞子10g，墨旱莲15g，炙甘草6g，大枣(切开)3个为引。10剂，日1剂，水煎服。

按:患者为内科医生，平时劳累过度，压力较大，神疲乏力，渐致气虚，《素问·举痛论》指出:“劳则气耗…劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，张锡纯在《医学衷中参西录》中说到:“升陷汤:治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘;或气息将停，危在顷刻……气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。”

张师以此辨为大气下陷证，方用张锡纯升陷汤加党参、山萸肉加味治之，以升提其下陷之阳气。张师又用《素问·腹中论》中乌茹丸(茜草炭、煅乌贼骨)来收敛止血，以治病人之月事淋漓不断，患者月经过多易耗伤阴血，故加二至丸以滋阴养血。本病治疗可谓有主有次，选药精当，恰合病机。

4头沉案

何某，男，33岁。技工，年8月31日初诊，

主诉:头紧、木、沉9年。诉从小喜用冷水洗头，从高中起即头木、紧、沉，天冷时加重，当时按“神经衰弱”治疗，乏效。

口臭，唾液多，天气变化时易脊柱疼，饮热或紧张时胃中不适，易出虚汗。纳眠可，二便正常。舌红，苔黄，脉沉滞。无抽烟史，饮酒不多。耳鸣10余年。方用羌活胜湿汤加味:羌活10g，独活10g，川芎10g，蔓荆子10g，防风10g，藁本10g，酒黄芩10g，荷叶30g，甘草6g。10剂，日1剂，水煎服。

年1月29日二诊:服上方10剂，有效，因一些原因未再来诊。

现又发头紧、木，记忆力差，睡眠欠佳，大便偏稀。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。改用补中益气汤加味:党参10g，黄芪15g，炒白术6g，当归10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，山药30g，茯苓10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣(切开)3个为引。10剂，日1剂，水煎服。

年11月10日三诊:服上方10剂，效不显，仍觉头皮发紧、发木，天冷时加重，头痛，记忆力差，情绪低落。纳一般，眠浅易醒，大便日2～3次，偏稀。舌淡，苔黄腻，脉沉滞。改用麻黄附子细辛汤加味:炙麻黄6g，制附子(先煎)10g，细辛3g，川芎10g，白芷10g，10剂，日1剂，水煎服。

年12月22日四诊:服上方20剂，觉症状有所好转，但仍觉有头皮发紧、发木之症状，头不痛。晨起刷牙恶心，吐黑灰痰。大便日2～3次，偏稀。舌淡红，苔薄黄，脉沉滞。改用升阳散火汤:葛根30g，升麻10g，柴胡10g，羌活10g，独活6g，防风10g，党参10g，酒白芍15g，炙甘草3g，生姜3片，大枣(切开)3个为引。10剂，日1剂，水煎服。

按:《素问·风论》云:“新沐中风，则为首风”。患者从小喜用冷水洗头，水湿同类，均为阴邪，郁于头部则腠理闭塞，水湿之邪困遏阳气，阳气失盈，则可发为头紧、木、沉等症状，故初诊时张师用羌活胜湿汤加味治之，专祛其郁于头部的湿邪。湿困阻气机易化热，故佐以黄芩清热并除湿，加入荷叶有升阳之功，有“引药上行”之义。

二诊考虑头为清气之府，所以过用凉水，阴气过盛则伤清窍而出现头沉等症状，如《灵枢·口问》中所述:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。张师以气虚不足论治，方用补中益气汤加味治疗。因其大便偏稀，加山药以健脾益气止泻;加茯苓又有四君子汤之方义在其中，全方旨在调节气血升降之枢纽。

三诊张师以太少两感为治法，意在驱寒邪外出，方用麻黄附子细辛汤治疗，加川芎以引药上行，白芷兼以疗其头痛。

四诊时患者症状稍有缓解，但仍无明显好转之象，张师考虑病久血虚，阳气被遏，火郁则发之，用李东垣升阳散火汤治之，后随访患者诉症状改善明显，自行守方服药。

本病属于久病顽疾，张师多方面进行辨证论治，思路之广，值得我们学习，多读书尤其重要。正如吴鞠通所言:“治外感如将，治内伤如相”，可见医之难矣。

5郁胀案

王某，女，52岁。农民，年8月25日初诊，

主诉:浑身憋胀感2年，双脚及踝上肿1年。诉断经2年后，觉浑身憋胀感加重，每天按揉后觉轻松。双脚及踝上肿1年余，肿甚时按之凹陷不起，曾住院治疗，服近之灵片肿减，现仍轻微肿。左臂部易起水泡，红，硬，痒，溃破后结痂自愈，经常在原病位上起，反复不断。眠差，不易入睡，心慌。大便可。高血压10余年，一直服药控制可，诉血压在/80mmHg时即头痛。有低血压家族史。舌质暗红，苔薄黄，舌下络脉瘀紫，脉沉滞。

组经验方:茯苓10g，猪苓10g，陈皮10g，青皮10g，炒枳壳10g，炒枳实10g，薏苡仁30g，赤小豆30g，滑石(包煎)30g，木瓜30g，丝瓜络30g。10剂，日1剂，水煎服。

按:本病辨证着眼于患者双脚及踝上肿1年余，按之凹陷不起，此为全身水液代谢失常的表现，脾虚失运，水湿失于运化，全身郁胀，张师以此辨为郁胀，经络湮淤证，治疗使用张师经验方“疏补相兼方”加减，以疏利水湿，行气通络，以达疏补相兼之效。本方最大的特色是多组对药的运用，相须为用，以达渗湿行气之功，临床用之得当，每获奇效。

6结语

以上5则医案均是临床常见疾病，但张师在治疗思路上颇有新意，对临床学习有很大的启发。张师紧扣症状，谨守病机，舌脉相参，充分运用整体观念来治疗疾病，值得后辈借鉴和学习。

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