经方误案启迪录4—麻黄升麻汤证误辨

病院名中医做事室刘志龙

罗某，女，26岁。夙来脾虚便溏（慢性肠炎病史），不敢食凉可吃饱，不然泻肚。一日，外感风寒，发烧恶寒，鼻塞流涕，自服家存伤风药，越两日其病不愈。见但热不寒，鼻塞流涕浊，咽喉痛苦，口干但饮水未几，咳嗽吐黄痰，胸闷，汗出，就医于某医，服清肺化痰之剂，病人浮现泻肚，逐日5～6次，并感胃中凉甚，有振水音，饮食不下，患者因“难以忍耐”而停服。察其脸部痤疮满布，口腔溃疡点2个，但舌不红，舌苔根部浮黄，脉寸大尺弱。此脾素虚寒，叠加外感后邪气入里化热，炼液成痰，阻塞于肺。辨为“肺热脾寒”证。试用麻黄升麻汤，因虑肺有痰热，恐葳蕤恋邪，去之，加芦根以清肺生津排痰。处方：麻黄6g，升麻5g，桂枝6g，生石膏15g，知母9g，天冬9g，黄芩9g，当归10g，白芍10g，干姜9g，茯苓15g，炒白术10g，芦根30g，炙甘草3g。水煎服，上方3剂，发烧、咽痛、咳嗽吐痰即愈，病人自述服药的“特别安适”，大便转为逐日2次，略不可形，胃纳大增。继服7剂，脸部痤疮消去泰半，口腔溃疡亦愈，大便基础平常。后以四正人汤加黄芩、枇杷叶疗养善后。陈明.伤寒三论.华夏医药学报，，（5）：《伤寒论》条．伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，兄弟厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不只者，犯难治。麻黄升麻汤主之。《伤寒论》条汤证，临床极其罕见，用药亦较繁杂，是以，古代注家如柯韵伯.丹波元坚等均觉得此条非仲景撰写之汤证。乃疑为昆裔劣匠所伪造。有的注家将本条汤证解说为外有寒束，内有阳虚，咽有热毒，肠有虚寒，为寒热繁杂，上溃下泄之险证。刘渡舟老说，麻黄升麻汤证当为伤寒历经六七日，寒邪化热，但犹未成实，而医者未打量底细，即行占有，进而致使浩气受伤，邪气内陷，孕育上热下寒.底细并见的繁杂证候。下后，阳邪内陷，郁而不伸，故寸脉由浮数变成沉迟，而下部脉不至；阴阳气不相顺接，故兄弟厥逆；下后阴阳两伤，寒热繁杂，内陷之阳邪淫于上，则咽喉不利，吐脓血；阳气内虚而不往能把持于下，故见泄利不只。此时，阴阳高低并受其病，底细寒热混淆不清，若治其阴，则辛酸其阳；若补其虚，则又碍原本，是以成犯难治之证。麻黄升麻汤恰是从寒热底细兼治动身，以宣发阳郁之邪，潮湿肺胃之阴。方由麻黄.升麻.当归.知母.黄芩.萎蕤.芍药.天冬.桂枝.茯苓.炙甘草.石膏.白术.干姜构成。方中麻黄.升麻剂量最大，用以宣发陷下阳郁之邪；黄芩.石膏清肺胃之邪热；桂枝.干姜通阳温中以祛寒；当归.芍药养血和阴；知母.天冬.萎蕤滋阳降火以和阳；甘草.茯苓.白术不单能健脾益气而止泄利，且能安胃和中而交通高低。本案患者夙来便溏，不敢食凉，乃脾寒一直，外感风寒后，宜温中解表，或可用桂枝人参汤。可惜的是，自治、治疗均用寒凉之剂，成绩致使：一者外邪冰伏不解，反化热入里；两者脾阳更伤，遂成“肺热脾寒”之证，故见脸部痤疮满布、口腔溃疡、舌不红而苔根部浮黄、脉寸大尺弱呈现。此证相符麻黄升麻汤证，用之不疑，则效亦不疑。《伤寒》中，治寒热繁杂（上热下寒）之证者稀有方，但各有特性：麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒，阳气内郁，病证特性为咽痛咳吐、下利；干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特性为食入即吐，下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特性为口渴、胁痛、便溏；乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特性为得食而烦、下利；黄连汤病机为上焦热、中焦寒，病证特性为吐逆、腹痛；小柴胡汤病机为肝惧怕热繁杂，病证特性为寒热往还、口苦咽干、脉弦；半夏泻心汤病机为脾胃寒热驳杂，病证特性为痞满。唯有捉住了这些特性，辨治起来并不繁杂。